醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民防病治病問題而籌集、分配使用的醫(yī)療保險基金的制度。它是醫(yī)療保險事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較先進(jìn)的制度，也是目前世界上應(yīng)用得相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。現(xiàn)階段醫(yī)保分為三大類：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、省內(nèi)異地和省外異地。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

（一）住院醫(yī)療待遇

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)住院費用，實行單次結(jié)算，根據(jù)住院醫(yī)院級別收取起付線，三級醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)為;退休職工500元、在職職工：550元。

一個自然年度多次住院的，從第二次住院起每次按醫(yī)院等級逐次降低50元，但退休人員起付線不得低于100元，在職人員不得低于200元，精神病及二類重癥慢性病疾病患者一個自然年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次起付線。

（2）報銷比例

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額以下的符合政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用報銷比例：三級醫(yī)院退休87%、在職84%。

（3）藥品目錄和醫(yī)用材料、特殊植入材料、血液報銷比例

醫(yī)保藥品目錄按《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育報銷藥品目錄》2018年版執(zhí)行；住院期間使用的《藥品目錄》中的乙類藥品，個人先付10%，使用進(jìn)口藥品個人先自付40%；

醫(yī)用材料個人自付20%；

特殊植入材料按規(guī)定具備審批手續(xù)符合報銷的國產(chǎn)或進(jìn)口體內(nèi)植入材料，個人自付比例為：

1萬元以內(nèi)的先自付20%；

1萬元到5萬元以內(nèi)的自付25%；

5萬元到10萬元的自付30%；

10萬元以上的自付35%；

血液制品自付20%；

一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付封頂線32.5萬元。

一個自然年度內(nèi)補充醫(yī)療保險支付封頂線18萬元。

住院床位費報銷標(biāo)準(zhǔn)：二級以上定點醫(yī)院為每床每日20元。

生育和與生育有關(guān)的并發(fā)癥暫未納入醫(yī)療保險報銷范圍。

病員住院預(yù)交款按總費用的30%繳收。

（4）急診科費用的報銷

因“急、危、重癥”在急診科搶救發(fā)生的費用待病情穩(wěn)定后收入住院治療的，在急診科搶救時發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策支付的醫(yī)療費用可納入住院費用報銷；

參保人員因“危、重、急”在定點醫(yī)院急診科搶救治療死亡的費用，其在急診科搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的醫(yī)療費用全額報銷；

參保人員因“危、重、急”在急診科搶救治療痊愈的和未搶救的費用其在急診科發(fā)生的醫(yī)療費用由本人個人賬戶支付，統(tǒng)籌基金不予支付。

（5）外傷管理規(guī)定

凡因意外受傷、食物中毒、藥物中毒等入院，需作外傷鑒定后才納入醫(yī)保報銷。

以下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）打架斗毆、吸毒、酗酒等違法犯罪行為所致的外傷。

（二）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等應(yīng)由第三人承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的部分。

（三）自傷、自殘、自殺（精神病人除外）、性傳播疾病（艾滋病、母嬰傳播除外）。

（四）各種不育（孕）癥、性功能障礙、計劃生育等。

（五）在非定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)（危、急、重癥除外）就醫(yī)的。

（六）在國外或者港澳臺地區(qū)就醫(yī)的。

（七）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

（6）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定

在涼山州州內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院不需開具轉(zhuǎn)院證。

因疾病需要轉(zhuǎn)州外醫(yī)療機構(gòu)治療的需在當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院開具轉(zhuǎn)院證，并在醫(yī)保中心備案，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院住院的，應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后15個工作日內(nèi)入院。

州外長期居住人員需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

因探親、旅游等發(fā)生“危、重、急”癥的參保患者，應(yīng)及時向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

（7）住院人證相符鑒定要求

  病員進(jìn)入病區(qū)后將醫(yī)保卡復(fù)印件、身份證復(fù)印件、入院證復(fù)印件、交住院科室，作相關(guān)人證相符鑒定和醫(yī)保身份鑒定。

外傷病員暫不收資料，等外傷鑒定通過后再收繳資料。

（8）出入院流程

參保病人持入院證到出院處辦理入院手續(xù)

↓

進(jìn)入住院病區(qū)后將參保本、身份證、入院證復(fù)印件交科室

↓

科室作人證相符核對無誤，醫(yī)保辦修改住院信息

↓

住院預(yù)交金按用量總費用的30%催收

↓

出院當(dāng)日憑住院預(yù)交款收據(jù)、出院證到入院處辦理出院手續(xù)

（二）重癥慢性疾病門診醫(yī)療待遇：

重癥慢性疾病病種:

一類病種：糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、甲亢病、腦血管意外后遺癥、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁型）、帕金森氏病、心臟病、慢性阻塞性肺病（中度以上）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

二類病種：腫瘤病人的補充放化療、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后（肝、腎、骨、骨髓、心臟瓣膜）免疫抑制藥物治療、艾滋病、再生障礙性貧血。

重癥慢性疾病門診醫(yī)療待遇：

在個人賬戶金用完后，當(dāng)年繼續(xù)治療該病種所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付65%。

一個自然年度統(tǒng)籌基金最高支付限額：

一類病醫(yī)保支付1300元；

二類病醫(yī)保支付10400元；

同時患有兩種及兩種以上的一類重癥慢性病醫(yī)保最高支付限額不超過2600元；

同時患一類、二類重癥慢性疾病的，醫(yī)保最高不超過13000元；

同時患兩種及以上二類重癥慢性疾病的，醫(yī)保最高支付限額不超過20800元。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療暫行管理規(guī)定

我州從2018年1月1日起將原新農(nóng)合和原城鎮(zhèn)居民療保險合并、整合統(tǒng)稱為：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

（一）、住院醫(yī)療待遇：

1、起付線

參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院治療的三級醫(yī)院為500元。經(jīng)鑒定為第二類大病病種和精神病的，一個自然年度內(nèi)只收一次起付線。

建檔立卡貧困戶參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院治療的免扣起付線。

2、支付比例

參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院治療的三級醫(yī)院為70%。

3、藥品目錄和診療項目

藥品目錄按：《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》2018版執(zhí)行，住院期間使用乙類藥品個人先行自付10%。

物價、診療目錄按《涼山州基本醫(yī)療保險診療項目》、《涼山州基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目執(zhí)行。

使用基本醫(yī)療支付部分費用的診療項目、血液費個人先自付20%；

使用醫(yī)用材料和進(jìn)口藥品的實行按單價分段個人自付：

10000元及以下的，個人自付20%;

10001元至30000元，個人自付30%；

30001元至50000元，個人自付40%；

50001以上的，個人自付50%。

4、“危、重、急”癥待遇

參保人員因“危、重、急”癥在醫(yī)院門診或重癥監(jiān)護(hù)室搶救，搶救治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院住院繼續(xù)治療的，搶救費用一并納入住院費用按規(guī)定審核支付；

搶救無效死亡的，符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用全額審核支付；

搶救后治愈的，納入普通門診待遇支付。

6、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定

在涼山州州內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院不需開具轉(zhuǎn)院證。

因技術(shù)、設(shè)備等條件有限不能診治，需轉(zhuǎn)入州外定點醫(yī)院治療的，需辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)并及時向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

因探親、旅游等發(fā)生“危、重、急”癥的參保患者，應(yīng)及時向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

7、醫(yī)療封頂線

 一個自然年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元（含普通門診、大病門診、住院醫(yī)療待遇），無補充醫(yī)療補助。

8、大病補償

  合規(guī)費用報銷后自費部分超過5000元的（單次住院費用或全年累加），由保險公司按相關(guān)規(guī)定再進(jìn)行大病補償。

9、住院預(yù)交金的催繳

預(yù)交款按住院總費用的50%催收。

10、住院人證相符鑒定要求

  病員進(jìn)入病區(qū)后將醫(yī)保卡復(fù)印件、身份證復(fù)印件、入院證復(fù)印件、交住院科室，作相關(guān)人證相符鑒定和醫(yī)保身份鑒定。

外傷病員需外傷鑒定通過后再收繳資料。

11、新生兒醫(yī)療待遇

新生兒從出生之日90天內(nèi)住院的，本人已參保的可享受醫(yī)療待遇;本人未參保的，若母親已參加居民醫(yī)保并在待遇享受期的，可隨母親享受住院醫(yī)療待遇并計入其母親基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。90天內(nèi)出生的新生兒參保，當(dāng)年即可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，出生90天后才參保的，需1年后才可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

12、生育醫(yī)療待遇

城鄉(xiāng)居民孕產(chǎn)婦生育納入報銷范圍。

因母親身體原因不能繼續(xù)妊娠或胎兒畸形的引產(chǎn)納入報銷。

13、兒童白血病救治方案

凡年齡在0—14歲（含14周歲）的城鄉(xiāng)居民參合兒童，患有急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病的患兒，在辦理相關(guān)審批手續(xù)后基金按其醫(yī)療費用的85%進(jìn)行補償報銷；屬民政部門認(rèn)定的貧困家庭患兒（需有相關(guān)民政局認(rèn)定的特困簽字證明）全額報銷；

三年報銷限額共計12萬元；治療第一年報銷：8萬、治療第二年報銷3萬、治療第三年報銷1萬元。合并其他疾病的的患兒超出最高限額的部分按新農(nóng)合具體補償方案執(zhí)行。

14、先心病救治方案

0--14歲(含14歲)兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉、兒童肺動脈瓣狹窄4種先天性心臟病參合患兒可享受兒童先心病救治方案，其報銷限額為：

先天性房間隔缺損2.5萬元。  先天性動脈導(dǎo)管未閉2.5萬元。

兒童先天性室間隔缺損3萬元。兒童肺動脈瓣狹窄2萬元。

凡符合以上四種兒童先天性心臟病的患兒在辦理相關(guān)審批手續(xù)后在限額內(nèi)按85%給予報銷，民政部門認(rèn)定的特困戶（需有相關(guān)民政部門簽字認(rèn)定）可100%給予報銷；因其他原因超限額則退出臨床路徑按一般疾病報銷；并發(fā)兩種先天性心臟病的費用可疊加。

15、以下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）打架斗毆、吸毒等違法犯罪行為所致傷病的。

（二）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等應(yīng)由第三人承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的部分。

（三）自傷、自殘、自殺（精神病人除外）、性傳播疾病（艾滋病、母嬰傳播除外）。

（四）各種不育（孕）癥、性功能障礙、計劃生育等。

（五）在非定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)（危、急、重癥除外）就醫(yī)的。

（六）在國外或者港澳臺地區(qū)就醫(yī)的。

（七）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

（八）因意外傷害發(fā)生的住院費用，需如實履行相關(guān)手續(xù)，無舉報、無異議、無第三方責(zé)任人的方能納入審核支付。

16、外傷管理

 因意外受傷可病人入院后請病員及時復(fù)印病歷后，再到醫(yī)保辦辦理外傷鑒定手續(xù)，外傷鑒定通過后方按城鄉(xiāng)居民管理。

17、報銷流程  

二、門診大病保險待遇

三、省內(nèi)異地就醫(yī)、省外異地就醫(yī)

（一）省內(nèi)異地、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算結(jié)算要求

省內(nèi)異地就醫(yī)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員需先在參保地辦理了異地就醫(yī)備案等相關(guān)手續(xù)后才能通過異地平臺持卡結(jié)算 。

（二）省內(nèi)異地就醫(yī)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案規(guī)定

（1）退休以后在異地安置和長期在異地居住生活者。

（2）因疾病治療需要轉(zhuǎn)至參保地以外就醫(yī)這。

（3）因出差。探親、旅游等原因臨時在異地突發(fā)疾病需就地急診搶救者或外傷住院者。

（4）其他符合參保地規(guī)定可異地就醫(yī)者。

（三）省內(nèi)異地就醫(yī)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算報銷政策

參保人員在異地直接結(jié)算住院費用時，省內(nèi)執(zhí)行參保地基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項目范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)，省外則執(zhí)行就醫(yī)地基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項目范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)，起付線、封頂線、報銷比例等則按照參保地的政策執(zhí)行。

（四）出入院流程

異地就醫(yī)出、入院流程

病人憑院證到入院處辦理入院手續(xù)，并完善參保地備案手續(xù)

 ↓

進(jìn)入住院病區(qū)后將醫(yī)保卡、身份證、入院證復(fù)印件交科室

↓

科室作人證相符核對無誤后，醫(yī)保辦修改參保信息

↓

住院預(yù)交金按總費用的30%催收

↓

出院當(dāng)日憑出院證、住院預(yù)交款收據(jù)、身份證到醫(yī)保辦辦理出院手續(xù)

                                           醫(yī)保辦

                                       2019年2月20日