心肌梗塞（心肌梗死,心梗）
- 掛號(hào)科室：
- 發(fā)病部位：心臟
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：中老年人
- 典型癥狀：左心衰竭 右心衰竭 心音異常 心慌氣短 胸骨后疼痛
一、癥狀：
1、 先兆
50%-81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能[3]。
2、 癥狀
① 疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度重，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長，休息或硝酸甘油不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，可伴瀕死感，少數(shù)患者無疼痛，一開始就表現(xiàn)為休克或急性心衰。部分患者疼痛位于上腹部，易被誤診；
② 有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等全身癥狀。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右，持續(xù)約一周；
③ 疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛等胃腸道，腸脹氣亦不少見，重癥者有呃逆；
④ 心律失常多發(fā)生在起病1～2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。室顫是心梗早期，特別是入院前的主要死亡原因。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多；
⑤ 低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，主要為心源性；
⑥ 心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天發(fā)生。
二、體征：
1、心臟體征心界擴(kuò)大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。
2、血壓降低。
3、可有與心律失常、休克或心衰相關(guān)的其它體征。
三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：
1、缺血性胸痛的臨床病史；
2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變；
3、心肌壞死的血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。
2007年 ESC/ACC/AHA/WHF聯(lián)合頒布的全球心肌梗死統(tǒng)一定義指出，臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí)，應(yīng)被稱 “心肌梗死”。滿足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為心肌梗死：
1、心臟生化標(biāo)志物（首選cTn）水平升高和（或）降低超過參考值上限（URL）99百分位值，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：①缺血癥狀；②心電圖提示新發(fā)缺血性改變；③心電圖提示病理性Q波；④影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常或存活心肌丟失；
2、突發(fā)心源性死亡（包括心臟停搏），通常伴有心肌缺血的癥狀，伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)注物升高之前；
3、基線心臟肌鈣蛋白c（cTn）正常者經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后，如心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死；
4、與冠脈搭橋術(shù)（CABG）相關(guān)的心肌梗死定義為心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的5倍，同時(shí)合并下述一項(xiàng)：新發(fā)病理性Q波；新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞；新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。
四、分類：臨床常見的心肌梗死類型。
1、急性心肌梗死：約2/3病人發(fā)病前數(shù)天有先兆癥狀，最常見為心絞痛，其次是上腹疼痛、胸悶憋氣等。其中心絞痛一半為初發(fā)型心絞痛，另一半原有心絞痛，突然發(fā)作頻繁或疼痛程度加重、持續(xù)時(shí)間延長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過速、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失常等。
2、無痛性心肌梗死：常見癥狀有上腹部堵悶、不適、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態(tài)、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中、感染等。僅體檢時(shí)可疑心肌梗死圖形。
3、非ST段抬高心肌梗死：ST-T的動(dòng)態(tài)衍變持續(xù)時(shí)間較長，往往超過24h(一過性心肌缺血發(fā)作的ST-T改變常在數(shù)小時(shí)恢復(fù))。胸痛持續(xù)至少半小時(shí)以上，符合心梗的胸痛特點(diǎn)。血清酶學(xué)的改變符合心梗的變化規(guī)律和(或)血清肌鈣蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。
4、右室心肌梗死：急性右室梗死可因病變輕重、單獨(dú)或合并其他部位心梗，就診時(shí)間等因素而使臨床表現(xiàn)不一。右室梗死的臨床體征取決于右室壞死的程度，頸靜脈壓升高和Kussmaul’s 征是右室缺血或壞死最精確的臨床指標(biāo)。
5、心房心肌梗死：具有典型臨床及心電圖的心肌梗死表現(xiàn)。P波具有明顯的動(dòng)態(tài)變化和(或)P-R段呈有意義的變化。部分患者有房性或其他心律失常。
6、心肌梗死后心包炎：一種為急性心肌梗死，于梗死后的2h至5天，一般在10天內(nèi)出現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為具有心包炎癥的心前區(qū)痛和心包摩擦音。另一種形式的心包受累發(fā)生于急性心肌梗死7～10天后，稱為Dressler綜合征。其臨床特點(diǎn)主要是胸痛伴發(fā)熱和不適感。
7、老年人心肌梗死：臨床癥狀多不典型;發(fā)病前有其他疾病(高血壓、糖尿病、腦血管病、呼吸道、胃腸道及泌尿系統(tǒng)感染等)者多;晝夜發(fā)作規(guī)律，晨6～12時(shí)發(fā)作居多;與天氣和氣候變化的關(guān)系。
8、青年心肌梗死： 約90%以上患者在31～40歲首次發(fā)病，男性多于女性，絕大多數(shù)患者病前無心絞痛病史，而發(fā)病時(shí)則表現(xiàn)為典型的缺血性胸痛。多數(shù)患者首次是以典型的缺血性胸痛而就診。
9、妊娠性心肌梗死： 妊娠期出現(xiàn)的胸痛，多數(shù)以心前區(qū)疼痛或心絞痛為臨床表現(xiàn)，活動(dòng)耐受性降低，呼吸困難。周圍性水腫，頸靜脈怒張，心尖搏動(dòng)異位。
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其它冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血，1小時(shí)以上即致心肌壞死。在粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降(出血、休克或嚴(yán)重的心律失常)，或左心室負(fù)荷劇增(重度體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便)時(shí)，也可使心肌嚴(yán)重持久缺血，引起心肌壞死。飽餐(特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí))后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成;睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠狀動(dòng)脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死。心肌梗塞既可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來并無癥狀者中。
主要出現(xiàn)左心室受累的血流動(dòng)力改變，心臟收縮力減弱、順應(yīng)性降低，心搏量和心排血量立即下降(常降至原來的60%～80%，有休克者可降至30%～50%);動(dòng)脈血壓迅速降低，數(shù)小時(shí)后才逐漸回升;心率增快，可出現(xiàn)心律失常;左心室噴血分?jǐn)?shù)減低，舒張末期壓增高，舒張期和收縮期容量增高，噴血高峰和平均噴血率降低，其壓力曲線最大壓力隨時(shí)間變化率(dp/dt)減低;周圍動(dòng)脈阻力開始時(shí)無改變，以后數(shù)小時(shí)由于小動(dòng)脈收縮而增加，然后又恢復(fù)或減低;靜脈血氧含量明顯降低，動(dòng)、靜脈血氧差增大;心臟收縮出現(xiàn)動(dòng)作失調(diào)，可為局部無動(dòng)作(部分心肌不參與收縮)、動(dòng)作減弱(部分心肌雖然參與收縮但無力)、矛盾動(dòng)作(收縮期部分心肌向外膨出)和不同步(收縮程序失調(diào))
心臟在損失了大塊有收縮力的心肌并發(fā)生收縮動(dòng)作失調(diào)之后，較為正常的其他心肌必需代償?shù)卦黾邮湛s強(qiáng)度以維持循環(huán)，心臟進(jìn)行重構(gòu)(remodeling)。但當(dāng)時(shí)發(fā)生的心肌嚴(yán)重缺血使心室作功減低;低血壓又使冠脈灌流減少，酸中毒、全身缺氧和心律失常又進(jìn)一步影響心室功能;以致心肌不能代償，心臟擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)心力衰竭。先發(fā)生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗塞時(shí)，可首先出現(xiàn)右心衰竭。左心室代償性擴(kuò)張或二尖瓣乳頭肌梗塞可致乳頭肌功能失調(diào)，引起二尖瓣關(guān)閉不全，后者又可加重心力衰竭。
發(fā)生于急性心肌梗塞的心力衰竭稱為泵衰竭。根據(jù)Killip的分組，第Ⅰ級(jí)泵衰竭是左心衰竭代償階段，第Ⅱ級(jí)為左心衰竭，第Ⅲ級(jí)為肺水腫，第Ⅳ級(jí)為心原性休克;肺水腫和心原性休克可以同時(shí)出現(xiàn)，是泵衰竭的最嚴(yán)重階段。
預(yù)防
血脂異常、糖尿病、高血壓、腹型肥胖是發(fā)生心梗的最主要因素，一般一年做一次預(yù)測(cè)性檢查，但對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過心梗的病人，為預(yù)防再次心梗的發(fā)生，可能半年甚至更短的時(shí)間就要做一次檢查，將危險(xiǎn)降到最低點(diǎn)。
為了預(yù)防血栓形成，除了積極治療原發(fā)疾病和調(diào)節(jié)生活方式外，很關(guān)鍵的是進(jìn)行抗栓治療，心臟梗塞病人長期口服小劑量的阿司匹林0.05～0.3g/d或雙嘧達(dá)莫50mg 3次/d對(duì)抗血小板的聚集和粘附，被認(rèn)為有預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā)的作用。
絕對(duì)不搬抬過重的物品。搬抬重物時(shí)必然彎腰屏氣，這對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心梗的常見原因。
洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng)，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴(kuò)張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時(shí)間不宜過長，洗澡間悶熱且不通風(fēng)，在這樣環(huán)境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更是如此。冠心病程度較嚴(yán)重的病人洗澡時(shí)，應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行。
氣候變化時(shí)要當(dāng)心。在嚴(yán)寒或強(qiáng)冷空氣影響下，冠狀動(dòng)脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時(shí)，冠心病病人會(huì)感到明顯的不適。國內(nèi)資料表明，持續(xù)低溫、大風(fēng)、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時(shí)，冠心病病人要注意保暖或適當(dāng)加服硝酸甘油類擴(kuò)冠藥物進(jìn)行保護(hù)。
及時(shí)而積極地治療先兆癥狀 先兆癥狀的出現(xiàn)可能為心肌梗塞瀕臨的表現(xiàn)。宜建議病人住院，及時(shí)而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發(fā)生心肌梗塞的機(jī)會(huì)。
臨床上本病應(yīng)與以下幾個(gè)疾病進(jìn)行鑒別：
(一)心絞痛 心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗塞相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時(shí)短，一般不超過15分鐘，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增加、紅細(xì)胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或有ST段暫時(shí)性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常、休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片療效好等，可資鑒別。
(二)急性心包炎 尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有ST段和T波變化。但心包炎病人在疼痛的同時(shí)或以前，已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重，體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞嚴(yán)重，心電圖除aVR外，各導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)。
(三)急性肺動(dòng)脈栓塞 肺動(dòng)脈大塊栓塞常可引起胸痛、氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)向左移，左胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，與心肌梗塞的變化不同，可資鑒別。
(四)急腹癥 急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔細(xì)詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定有助于明確診斷。
(五)主動(dòng)脈夾層分離 以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線胸片、CT，超聲心動(dòng)圖探測(cè)到主動(dòng)脈壁夾層內(nèi)的液體，可資鑒別。
1、心肌梗死的食療：
1) 起病后1～3天，以流質(zhì)飲食為主，可予少量菜水、去油的肉湯、米湯、稀粥、果汁、藕粉等。
2) 凡脹氣、刺激的溶液不宜吃，如豆?jié){、牛奶、濃茶等。避免過熱過冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般應(yīng)低鹽飲食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗死發(fā)作后，小便中常見鈉的丟失，故若過分限制鈉鹽，也可誘發(fā)休克。因此，必須根據(jù)病情適當(dāng)予以調(diào)整。
(以上資料僅供參考，詳細(xì)請(qǐng)咨詢醫(yī)生)
