支氣管哮喘（哮病，哮喘，哮癥，哮證）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：肺,氣管
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：所有人群
- 典型癥狀：咳嗽 胸悶 喘息 呼吸困難 咳痰
1.癥狀 哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、胸悶及呼吸困難。部分患者咳痰，多于發(fā)作趨于緩解時痰多，如無合并感染，常為白黏痰，質韌，有時呈米粒狀或黏液柱狀。發(fā)作時的嚴重程度和持續(xù)時間個體差異很大，輕者僅有胸部緊迫感，持續(xù)數(shù)分鐘，重者極度呼吸困難，持續(xù)數(shù)周或更長時間。癥狀的特點是可逆性，即經(jīng)治療后可在較短時間內緩解，部分自然緩解，當然，少部分不緩解而呈持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作常有一定的誘發(fā)因素，不少患者發(fā)作有明顯的生物規(guī)律，每天凌晨2～6時發(fā)作或加重，一般好發(fā)于春夏交接時或冬天，部分女性(約20%)在月經(jīng)前或期間哮喘發(fā)作或加重。要注意非典型哮喘病人。有的病人常以發(fā)作性咳嗽作為惟一的癥狀，臨床上常易誤診為支氣管炎;有的青少年病人則以運動時出現(xiàn)胸悶，氣緊為惟一的臨床表現(xiàn)。
2.體征 體征是呼氣哮鳴音，與呼吸困難同時出現(xiàn)和消失，一般來說，哮鳴音越高、細，出現(xiàn)于呼氣末期，哮喘癥狀越嚴重。發(fā)作期可有肺過度充氣和體征如桶狀胸，叩診過清音，呼吸音減弱等，呼吸輔助肌和胸鎖乳突肌收縮增強，嚴重時可有發(fā)紺，呼氣相頸靜脈怒張、奇脈等，部分危重病人，氣流嚴重受限，喘鳴音消失，呈現(xiàn)“沉默肺”。
對典型病狀和體征，可作出臨床診斷，對不典型病例，應作下列檢查，結合治療后的反應可以確診。
1.支氣管激發(fā)試驗 采用特異性或非特異性刺激，觀察氣道的反應的程度，以判明氣道反應性高低的方法。通常以組胺或醋甲膽堿吸入試驗最常用和敏感性最高。吸入組胺累積劑量≤7.8 µmol或醋甲膽堿濃度≤8mg肺通氣功能(FEV1)下降>20%者為氣道高反應性，是支持支氣管哮喘的有力證據(jù)，一般適用于通氣功能在正常預計值的60%或以上的患者。
2.支氣管擴張藥 吸入試驗和兩周強化平喘治療(包括糖皮質激素的使用)前后肺通氣功能比較：對已存在氣道阻塞、通氣功能在正常預計值的60%以下者，測定吸入沙丁胺醇氣霧劑0.2mg，15min或強化平喘治療后(如口服潑尼松20～40mg/d，2周)的肺通氣功能(FEV1)的變化，改善>15%者，結合臨床可以確診。
3.呼氣峰流速(PEF)波動率測定 用微型峰流速儀監(jiān)測。于清晨起床及下午(黃昏)各測定PEF，若兩數(shù)值之差與其之和的均值相比>20%者可診斷為哮喘，這對哮喘的生物規(guī)律研究尤為重要，亦有助于療效判斷。但在非發(fā)作期哮喘患者可出現(xiàn)陰性的結果。
4.其他檢查
(1)變應原皮膚試驗能反映人體的特應性體質，70%以上的哮喘患者呈陽性反應。
(2)痰液檢查：常有較多的嗜酸性粒細胞，可發(fā)現(xiàn)Curschman螺旋體(黏液管型)。
(3)血嗜酸性粒細胞計數(shù)：哮喘患者可增高，有助于與慢性支氣管炎等疾病鑒別。
(4)血清免疫球蛋白E(IgE)測定：約有50%成年哮喘和80%以上兒童哮喘患者增高，特異性IgE(針對某種變應原)的增高則更有意義。
5.咳嗽變異型哮喘 臨床較常見，目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，一般來說，需符合以下標準：①咳嗽2個月以上，多呈發(fā)作性，以夜間或凌晨多見;②胸肺無陽性體征，放射檢查無異常;③支氣管激發(fā)試驗呈陽性或晝夜呼氣峰流速值波動率>20%;④平喘治療(如用潑尼松)2周，咳嗽癥狀顯著緩解。
6.哮喘嚴重程度分級 哮喘可分為急性發(fā)作期，非急性發(fā)作期和緩解期，參考聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織及美國國家衛(wèi)生院《哮喘全球防治創(chuàng)議》(GINA 1995)，中華醫(yī)學會呼吸學會制訂了《支氣管哮喘防治指南》(1997)。在非急性發(fā)作期患者雖無急性發(fā)作，但在相當長時間內有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，肺功能及控制癥狀所需的藥物的綜合評價分為間歇(癥狀)，輕、中及重度4組。
哮喘急性發(fā)作是指咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣峰流速降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致，其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評價，以便及時處理，可分為輕度，中度，重度和危重4組(表3)。
緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前的水平，并維持4周以上者。
(一)發(fā)病原因
1.遺傳因素 哮喘是一種具有復雜性狀的，具多基因遺傳傾向的疾病。其特征為：①外顯不全，②遺傳異質化，③多基因遺傳，④協(xié)同作用。這些就導致在一個群體中發(fā)現(xiàn)的遺傳連鎖有關，而在另一個不同的群體中則不能發(fā)現(xiàn)。哮喘遺傳學協(xié)作研究組 (CSGA)研究了3個種族共140個家系，采用360個常染色體上短小串聯(lián)重復多態(tài)性遺傳標記進行全基因組掃描。將哮喘候選基因粗略定位于5p15;5q23-31;6p21-23;11q13; 12q14-24.2;13q21.3;14q11.2-13;17p11.1q11.2;19q13.4;21q21和2q33。這些遺傳學所鑒定的染色體區(qū)域可能含有的哮喘遺傳易感基因大致分3類：①決定變態(tài)反應性疾病易感的HLA-Ⅱ類分子基因遺傳多態(tài)性(如6p21-23);②T細胞受體(TcR)高度多樣性與特異性IgE(如14q11.2);③決定IgE調節(jié)及哮喘特征性氣道炎癥發(fā)生發(fā)展的細胞因子基因及藥物相關基因。(如11q13，5q31-33)5q31-33區(qū)域內含有包括細胞因子簇(IL-3，IL-4， IL-9，IL-13，GM-CSF)、β2腎上腺素能受體、淋巴細胞糖皮質激素受體(GRL)、白三烯C4合成酶(LTC4S)等多個與哮喘發(fā)病相關的候選基因。這些基因對IgE調節(jié)以及對哮喘的炎癥發(fā)生發(fā)展很重要，因此5q31-33又被稱為“細胞因子基因簇”。
上述染色體區(qū)域的鑒定無一顯示有與一個以上種族人群存在連鎖的證據(jù)，表明特異性哮喘易感基因只有相對重要性，同時也表明環(huán)境因素或調節(jié)基因在疾病表達方面，對于不同的種族可能存在差異。同時提示哮喘和特應癥具有不同的分子遺傳基礎。這些遺傳學染色體區(qū)域很大，平均含>20Mb的DNA和數(shù)千個基因。且目前由于標本量的限制，許多結果不能被重復。可見，尋找并鑒定哮喘相關基因還有大量的工作要做。
2.變應原 哮喘最重要的激發(fā)因素可能是吸入變應原。
(1)室內變應原：屋螨是最常見的，危害最大的室內變應原，是哮喘在世界范圍內的重要發(fā)病因素。常見的有4種：屋塵螨，粉塵螨，宇塵螨和多毛螨。90%以上螨類存在屋塵中，屋塵螨是持續(xù)潮濕氣候最主要的螨蟲。主要抗原為DerpI和DerpⅡ，主要成分為半胱氨酸蛋白酶或酪氨酸蛋白酶。家中飼養(yǎng)寵物如貓、狗、鳥釋放變應原在它們的皮毛、唾液、尿液與糞便等分泌物里。貓是這些動物中最重要的致敏者，其主要變應原成分feldl，存在貓的皮毛及皮脂分泌物中，是引起哮喘急性發(fā)作的主要危險因子。蟑螂為亞洲國家常見的室內變應原;與哮喘有關的常見為蟑螂美洲大蠊、德國小蠊、東方小蠊和黑胸大蠊，其中以黑胸大蠊在我國最為常見。真菌亦是存在于室內空氣中的變應原之一，特別是在陰暗、潮濕以及通風不良的地方，常見為青霉、曲霉、交鏈孢霉、分支孢子菌和念珠菌等。其中鏈格孢霉(AlteRNAria)已被確認為致哮喘的危險因子。常見的室外變應原：花粉與草粉是最常見的引起哮喘發(fā)作的室外變應原。木本植物(樹花粉)常引起春季哮喘，而禾本植物的草類和莠草類花粉常引起秋季哮喘。我國東部地區(qū)主要為豚草花粉;北部主要為蒿草類。
(2)職業(yè)性變應原：可引起職業(yè)性哮喘常見的變應原有谷物粉、面粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素(青霉素、頭孢霉素)異氰酸鹽、鄰苯二甲酸、松香、活性染料、過硫酸鹽、乙二胺等。
(3)藥物及食物添加劑：阿司匹林和一些非皮質激素類抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應原。水楊酸酯、防腐劑及染色劑等食物添加劑也可引起哮喘急性發(fā)作。蜂王漿口服液是我國及東南亞地區(qū)國家和地區(qū)廣泛用來作為健康保健品的食物。目前已證實蜂王漿可引起一些病人哮喘急性發(fā)作，是由IgE介導的變態(tài)反應。
3.促發(fā)因素
(1)大氣污染：空氣污染(SO2、NO)可致支氣管收縮、一過性氣道反應性增高并能增強對變應原的反應。
(2)吸煙：香煙煙霧(包括被動吸煙)是戶內促發(fā)因素的主要來源，是一種重要的哮喘促發(fā)因子，特別是對于那些父母抽煙的哮喘兒童，常因吸煙引起哮喘發(fā)作。
(3)呼吸道病毒感染：呼吸道病毒感染與哮喘發(fā)作有密切關系。嬰兒支氣管病毒感染作為哮喘發(fā)病的啟動病因尤其受到關注。呼吸道感染常見病毒有呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒，以及某些腸道病毒。與成人哮喘有關的病毒以鼻病毒和流感病毒為主;呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒和鼻病毒則與兒童哮喘發(fā)作關系密切。合胞病毒是出生后第一年的主要病原，在2歲以下的感染性哮喘中占44%，在大兒童哮喘中也有10%以上與其感染有關。有人報道：RSV感染后的近100%的哮喘或毛細支氣管炎患者的上皮細胞有IgE附著。因急性RSV感染住院的兒童在10年后，有42%發(fā)生哮喘。
(4)圍生期胎兒的環(huán)境：妊娠9周的胎兒胸腺已可產(chǎn)生T淋巴細胞，第19～20周，在胎兒各器官中已產(chǎn)生B淋巴細胞，由于在整個妊娠期胎盤主要產(chǎn)生輔助性Ⅱ型T細胞(Th2)細胞因子，因而在肺的微環(huán)境中，Th2的反應是占優(yōu)勢的，若母親已有特異性體質，又在妊娠期接觸大量的變應原(如牛奶中的乳球蛋白，雞蛋中的卵蛋白或螨蟲的Derp I等)或受到呼吸道病毒特別是合胞病毒的反復感染，即可能加重其Th2調控的變態(tài)反應，以至增加出生后變態(tài)反應和哮喘發(fā)病的可能性。
此外，在妊娠晚期體內攝入多價不飽和脂肪酸的數(shù)量，將影響前列腺素E的生成，對Th2細胞調控的變態(tài)反應可能有關。母親在妊娠期間吸煙肯定會影響胎兒的肺功能及日后發(fā)生喘鳴的易感性。
(5)其他：劇烈運動、氣候轉變及多種非特異性刺激如：吸入冷空氣、蒸餾水霧滴等。此外，精神因素亦可誘發(fā)哮喘。
(二)發(fā)病機制
哮喘的發(fā)病機制較復雜。
某些環(huán)境因素作用遺傳易感個體，通過T細胞調控的免疫介質釋放機制(細胞因子，炎癥介質)作用于氣道產(chǎn)生炎癥及氣道高反應性;同時氣道結構細胞特別是氣道上皮細胞與上皮下基質及免疫細胞的相互作用以及氣道神經(jīng)調節(jié)的異常均加重了氣道高反應性，也直接或間接加重了氣道炎癥，在環(huán)境因素的進一步作用下，使炎癥加重，氣道平滑肌收縮，而出現(xiàn)癥狀性哮喘。
1.免疫學機制 免疫系統(tǒng)在功能上可分為抗體介導和細胞介導的免疫過程，均參與炎癥的發(fā)展。B淋巴細胞產(chǎn)生和分泌特異性抗體，而T淋巴細胞，除了控制B細胞的功能外，還可通過分泌細胞因子發(fā)揮炎癥前效應。免疫反應一個關鍵步驟是T細胞被抗原激活，這一過程需經(jīng)抗原提呈細胞如樹突狀細胞、巨噬細胞等的抗原傳遞作用實現(xiàn)。
(1)Th1/Th2機制：最近幾年，對T輔助細胞功能的認識取得重大進展。研究認為：諸如哮喘一類變態(tài)反應是由Th2細胞驅導的，對無害抗原或變應原的一種高反應。CD4 T輔助細胞按其功能分為兩群：Th1和Th2。Th1和Th2均分泌白介素-3(IL-3)、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)以及腫瘤壞死因子(TNF)。Th1主要合成釋放干擾素(IFN)、白介素-2(IL-2)，調節(jié)免疫抗感染的功能;Th2則主要生成IL-4、IL-5、IL-10及IL-13等，主要調控變態(tài)反應。IFN-r及IL-4分別為Th1和Th2特征性細胞因子。IL-4是Th2細胞選擇性發(fā)育及擴增的必需細胞因子。B細胞合成分泌特異性IgE依賴于IL-4的存在。IL-4及IL-4受體α鏈的表達，是抗原激發(fā)導致嗜酸性粒細胞聚集、黏液過度分泌及氣道高反應性等哮喘特征性氣道炎癥的基礎。IL-13是與IL-4密切關聯(lián)的細胞因子，亦能與IL-4受體α鏈結合，誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。研究提示：抗原促發(fā)急性哮喘發(fā)作的細胞因子機制可能主要通過經(jīng)IL-4受體α鏈介導的信號傳導通路起效應的。
如上所述，作為調節(jié)免疫抗感染功能的Th1細胞與調控變態(tài)反應功能的Th2細胞在體內呈現(xiàn)一種相互約束，相互消長的平衡狀態(tài)。
IFN-α，IL-12可促使活化的Th0細胞向Th1方向發(fā)育，而IL-4則促使其向Th2方向發(fā)育。在Th1占優(yōu)勢的疾病如多發(fā)性硬化癥，I型糖尿病患者中，其哮喘發(fā)病率較低;動物實驗表明，感染結核分枝桿菌后，由變應原激發(fā)的I型變態(tài)反應受到抑制，這是因為結核分枝桿菌可活化Th1功能。新生兒或出生2個月嬰兒接種卡介苗，可使Th1細胞因子分泌活性增強，其可能機制是，在妊娠早期的胎兒其單個核細胞和巨噬細胞表面的CDl4是細菌脂多糖(內毒素)的高親和力受體，它在啟動非特異性的先天細菌感染免疫反應中是一個關鍵因子，而卡介苗中的主要活性成分之一為脂多糖。盡管胎兒處于Th2占優(yōu)勢的環(huán)境，但細菌非特異性的免疫刺激可激活CDl4，提高Th1功能。
在Th2細胞的調控下，可通過分泌的IL-4調控B淋巴細胞生成特異IgE，后者進一步結合到存在肥大細胞、嗜酸性粒細胞上的特異性受體，使之呈現(xiàn)致敏狀態(tài)，一旦再暴露于同種抗原，抗原與細胞表面特異性IgE交聯(lián)從而導致炎性介質釋放的鏈式反應。組胺、白三烯類物質包括LTB4，LTC4，LTD4及LTE4等是早期及遲發(fā)相反應的主要炎性介質。這些介質可引起氣道血管通透性增加，黏膜水腫，平滑肌痙攣及黏液分泌亢進。這種反應是即刻產(chǎn)生的，這就是“T細胞調控，IgE依賴”機制。最近研究表明，IgE還可介導抗原提呈，使Th0細胞向Th2方向發(fā)展。
Th2細胞還可通過釋放的多種細胞因子(IL-4，IL-13，IL-3，IL-5等)直接引起各種炎癥細胞的聚集及激活，以這種方式直接促發(fā)炎癥反應­――遲發(fā)型變態(tài)反應。嗜酸性粒細胞聚集活化分泌主堿基蛋白、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白以及嗜中性粒細胞分泌的蛋白水解酶均可進一步加重炎癥過程(T細胞調控，非IgE依賴機制)。
(2)樹突狀細胞：樹突狀細胞是肺內主要的抗原遞呈細胞。研究表明：這些樹突狀細胞啟動了呼吸道Th2細胞的發(fā)育。由血循環(huán)中來的樹突狀細胞在氣道黏膜內形成一個網(wǎng)絡，攝取并處理吸入抗原，繼而移行到局部淋巴結，把處理過的抗原傳遞給CD4 T細胞。呼吸道樹突狀細胞，或稱之為DC2細胞，是在表型上未成熟的樹突狀細胞，這種細胞表達低水平的表面MHCⅡ類抗原，產(chǎn)生IL-10，但僅生成極小量IL-12;此種局部細胞因子內環(huán)境，使CD4 T細胞偏向Th2方向發(fā)育。相反，外周淋巴器官的樹突狀細胞，是成熟的樹突狀細胞，能表達高水平的MHCⅡ類抗原并產(chǎn)生IL-12，誘導Th1方向的分化。如果CD4 T細胞被抗原激活是在存在IL-12的環(huán)境下，細胞將向Th1群體分化;而在IL-4的環(huán)境下則向Th2方向發(fā)展。研究還發(fā)現(xiàn)：黏膜DC2細胞，能以一種非IL-4依賴方式，刺激Th2細胞分化。提示某些所謂內源性哮喘可能是通過此途徑致病的。
(3)GATA-3和C-Maf：GATA-3是一種T細胞發(fā)育、Th2分化以及Th1/Th2平衡的關鍵調節(jié)因子。GATA-3屬GATA轉錄因子家族，它能結合到WGATAR(W=A/T，R=A/G)DNA序列;IL-5啟動子中存在這樣一個GATA結合位點。在非Th2環(huán)境內，單一的GATA-3便足以激活IL-5啟動子，誘導IL-5基因的轉錄。非活化態(tài)的CD4 T細胞表達低水平的GATA-3 mRNA，當細胞向Th2分化時，GATA-3表達顯著上調;而當細胞朝向Th1方向發(fā)展時，GATA-3表達則顯著被下調。發(fā)育中的Th1如過度表達GATA-3能導致IL-12受體β2亞單位表達受阻，并同時使IFN產(chǎn)生障礙。研究證實：GATA-3控制Th2活性通過誘導Th2細胞因子基因表達，并且誘導Th細胞偏向Th2功能分化，在哮喘患者氣道中呈現(xiàn)顯著的GATA-3表達增加，且此種表達增加是與IL-5表達及氣道高反應性顯著相關的。抑制GATA-3可導致局部及全身Th2反應遲鈍，局部炎癥反應(嗜酸性粒細胞聚集、黏液過度分泌)減輕，以及IgE生成顯著減少。
轉錄因子C-Maf被定義為Th2特異因子;具有IL-4啟動子的轉錄激活作用。C-Maf陰性小鼠，IL-4生成受阻，但IL-5、IL-13表達正常，因而仍能產(chǎn)生正常水平IgE。此外，另一些轉錄因子：NF-KB、NF-AT、c/EBPB和AP-1對于Th2基因表達亦是十分重要的。
2.炎癥細胞黏附機制 由于細胞因子激活毛細血管(靜脈端)內皮微結構，也包括氣道上皮，導致黏附分子活性增加，包括有E-選擇素家族中的內皮-白細胞黏附分子-1，球蛋白超級家族中的細胞間黏附分子-1(ICAM-1)、血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)等，促進了各種白細胞在毛細血管壁的聚集、附壁及遷徙，導致炎癥細胞在氣道內聚集。
3.氣道上皮與基質相互作用的機制 在哮喘的氣道，可見支氣管上皮細胞高度異常;結構上的改變包括柱狀上皮細胞從它們附著的基底部分離，功能上的改變包括前炎因子、生長因子以及系列炎性介質生成酶的表達增加。在損傷的上皮結構下方，有上皮下成纖維細胞的增生，以及由此引起間質膠原沉積增厚及上皮下基底膜密度的增強。哮喘氣道上皮此種特征性病理改變，可能是與調節(jié)上皮損傷修復的主要生長因子――表皮生長因子(EGF)受體受損，繼而由此介導了上皮非正常修復有關。表皮生長因子受體的表達異常可能引起生長因子群之間的平衡改變，如促進表皮生長的EGF生成減少而使轉移生長因子(TGF)表達增高，后者可促進基質成纖維細胞與平滑肌細胞增殖。此外一些參與氣道收縮及重塑的重要因子如內皮素-1，還具有促進炎癥因子表達的效應，使上皮修復持續(xù)活躍并趨向一種非正常愈合的過程，在Th2細胞因子局部內環(huán)境的協(xié)同作用下，上皮間充質營養(yǎng)單位之間的交流發(fā)生改變，上皮下成纖維細胞被活化使過量基質沉積，不僅如此，活化的上皮細胞與上皮下成纖維細胞還可生成釋放大量的炎性介質，導致氣道重塑，并向全氣道擴展。由此推測，保護氣道黏膜，恢復正常上皮細胞表型，可能在未來哮喘治療中占有重要地位。
4.氣道的神經(jīng)調節(jié)機制 哮喘病人的氣道對外界刺激的反應閾降低，過去認為：副交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高與氣道高反應性有關。進一步研究證實，氣道的神經(jīng)調節(jié)除了經(jīng)典的膽堿能和腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)外，還存在著非膽堿能、非腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)。這些神經(jīng)末梢可釋放一些神經(jīng)肽類，其中P物質、神經(jīng)激肽A、神經(jīng)激肽B、降鈣素基因相關肽等可引起支氣管平滑肌收縮、黏液分泌過度、血管通透性增強;另一些介質包括血管活性腸肽(VIP)及氧化亞氮(NO)可使支氣管平滑肌舒張。此中NO的作用日益受到重視，在正常情況下主要產(chǎn)生構建型NO(cNO)。在哮喘發(fā)病過程中，細胞因子刺激氣道上皮細胞產(chǎn)生的誘導型NO(iNO)，則可使血管擴張，加重炎癥過程。
5.病理 廣泛的氣道狹窄是產(chǎn)生哮喘臨床癥狀最重要的基礎。氣道狹窄的機制包括：支氣管平滑肌收縮，黏膜水腫，慢性黏液栓形成，氣道重塑及肺實質彈性支持的丟失。
哮喘發(fā)病早期或急性發(fā)作時產(chǎn)生的氣道狹窄，多為氣道平滑肌收縮和黏膜水腫，此時很少發(fā)現(xiàn)器質性改變，氣道狹窄有較大的可逆性;隨著病情持續(xù)、黏膜水腫進一步發(fā)展，且由于炎性細胞特別是嗜酸性粒細胞聚集，黏液分泌亢進，可出現(xiàn)慢性黏液栓形成，此時臨床癥狀持續(xù)且緩解不完全。若哮喘反復發(fā)作，即可進入氣道不可逆階段，主要表現(xiàn)為支氣管平滑肌肥大，氣道上皮細胞下的纖維化及氣道重塑，及周圍肺組織對氣道的支持作用消失，此時即使用大劑量皮質激素，效果仍較差。
哮喘的預防應包括：①消除或避免產(chǎn)生變態(tài)反應和哮喘的各種因素;②早期診斷，及早治療;③積極控制氣道炎癥及癥狀，防止病情惡化，避免并發(fā)癥的發(fā)生。
1.預防哮喘的發(fā)生――一級預防 如上所述，大多數(shù)患者(尤其是兒童)的哮喘屬變應性哮喘。胎兒的免疫反應是以Th2為優(yōu)勢的反應，在妊娠后期，某些因素如母體過多接觸變應原，病毒感染等均可加強Th2反應，加重Th1/Th2的失衡，若母親為變應性體質者則更加明顯，因而盡可能避免。此外，已有充分證據(jù)支持母親吸煙可增加出生后嬰幼兒出現(xiàn)喘鳴及哮喘的幾率，而出生后進行4～6個月的母乳飼養(yǎng)，可使嬰兒變應性疾病的發(fā)生率降低，妊娠期母親應避免吸煙，這些均是預防哮喘發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，有關母體飲食對胎兒的影響，則仍需更多的觀察。
2.避免變應原及激發(fā)因素――二級預防
(1)避免變應原：特別對于有特異性體質的患者，消除或盡可能避免接觸誘發(fā)哮喘的因素。如屋塵螨、花粉、動物皮毛，可引起過敏的食物、藥物等，對職業(yè)性哮喘患者，應脫離該職業(yè)環(huán)境。
如前所述，呼吸道病毒是否哮喘的變應原尚有爭論，但與哮喘的發(fā)生發(fā)展有密切的關系，特別是呼吸道合胞病毒于兒童，鼻病毒于成人，避免呼吸道病毒感染亦是重要的預防哮喘措施。
(2)防治變應性鼻炎：變應性鼻炎與哮喘的關系很密切，有人對單純變應性鼻炎患者進行了近20年隨訪，發(fā)現(xiàn)其中近17%發(fā)展為哮喘，遠遠高于對照組(5%);研究亦表明，有20%～25%單純性變應性鼻炎患者存在氣道高反應性(組胺或氨甲膽堿激發(fā))，因而認為這部分患者可能屬于“亞臨床型哮喘”。哮喘合并有變應性鼻炎的患者約占28%～50%。近期資料表明，對此類病人在氣管吸入糖皮質激素治療的基礎上，若能積極控制鼻炎(如口服非鎮(zhèn)靜H1受體阻滯劑，鼻腔吸入糖皮質激素)能明顯減少哮喘發(fā)作的頻率及減輕其癥狀，因而積極治療變應性鼻炎對預防哮喘的發(fā)生及減少其發(fā)作均是有價值的。
3.早期診治、控制癥狀，防止病情發(fā)展――三級預防
(1)早期診斷，及早治療：對于癥狀不明顯或不典型的患者(如表現(xiàn)為單純咳嗽，發(fā)作性胸悶或運動后氣促胸悶等)應及早作出診斷。研究表明對于確診的支氣管哮喘患者，越早使用氣道抗感染治療(吸入糖皮質激素)對其日后肺功能的損害(包括肺功能的恢復及兒童隨年齡肺功能的增長)越小，因而對絕大多數(shù)患者(除了少數(shù)處于“間歇”期外)，一經(jīng)確診，就要進行抗感染治療。隨著特異性免疫治療的規(guī)范化，它可能成為變應性哮喘患者三級預防的一個有效措施。
(2)做好哮喘患者的教育管理工作：哮喘是一個慢性病，目前尚無根治的方法，但采取有效的防治措施，完全可以促使患者正常生活、工作、學習。加強患者的教育及管理，十分重要。其一，教育患者使其了解哮喘的本質，誘因，發(fā)作的信號，用藥的種類及方法，特別要強調長期抗炎的預防性治療。其二，教育患者學會采用微型峰流速儀來監(jiān)測自己的病情，以便在病情變化時及時用藥。
我國在貫徹全球哮喘防治戰(zhàn)略方面取得了較好的經(jīng)驗，特別是建立了“哮喘之家”，“哮喘俱樂部”，加強了醫(yī)患合作，使哮喘的發(fā)作頻率，急診率及住院率，醫(yī)療費用均明顯降低，今后要進一步在全國推廣。
哮喘患者不一定表現(xiàn)有喘鳴的體征，反之，有喘鳴及呼吸困難，未必診為哮喘，需與以下疾病作鑒別。
1.心源性哮喘 左心功能不全常出現(xiàn)夜間發(fā)作性呼吸困難，伴有呼氣性喘鳴時癥狀酷似支氣管哮喘。此類病人常有明顯心臟病史和體征，多呈端坐呼吸，可有雙肺底彌漫性細濕音等體征，鑒別有困難時，可吸入選擇性β2受體興奮藥作診斷性治療。
2.自發(fā)性氣胸 慢性阻塞性肺疾病基礎上出現(xiàn)的氣胸，氣胸體征常不明顯，而表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難。部分患者出現(xiàn)呼氣性哮鳴(尤其是氣胸對側)，臨床上容易與哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X線檢查以明確診斷。
3.大氣道阻塞性疾患 腫瘤、異物、炎癥和先天性異常等均可引起喉、聲門、氣管或主支氣管(腔內或外壓性)阻塞，引起呼吸困難和喘鳴音。但這種喘鳴音常在某一部分特別明顯，多為以吸氣相為主的雙相性喘鳴音，常伴雙肺底支氣管呼吸音異常增粗。喉部檢查，X線氣管額面斷層攝片及纖維支氣管檢查可以明確診斷。
4.外源性過敏性肺泡炎 此病可出現(xiàn)典型的哮喘表現(xiàn)，但這些病人常有變應原(枯草、鴿糞等)接觸史，X線胸片可見彌漫性肺間質病變呈斑片狀浸潤，血嗜酸性粒細胞顯著增高，有助于鑒別。
5.急、慢性支氣管炎 此類病人可出現(xiàn)喘鳴音和呼吸困難，而哮喘患者亦可以無喘鳴音而僅有發(fā)作性干咳。臨床上有時難以鑒別。但支氣管炎患者的癥狀沒有發(fā)作性的特點。慢性支氣管炎有長期慢性咳嗽，支氣管炎咳痰一般較多，支氣管擴張劑吸入試驗或晝夜PEF波動率測定有助于鑒別。
6.變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis ABPA) 常以反復哮喘發(fā)作為特征，伴咳嗽，咳痰，痰多為黏液膿性，有時伴血絲，可分離出棕黃色痰栓，常有低熱，肺部可聞哮鳴音或干音，X線檢查可見浸潤性陰影，段性肺不張，牙膏征或指套征(支氣管黏液栓塞)，周圍血嗜酸性粒細胞明顯增高，曲菌變應原皮膚點刺可出現(xiàn)雙相皮膚反應(即刻及遲發(fā)型)，血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。
7.胃食管反流(GER)鼻后滴漏綜合征(PNDS) 食管賁門弛緩癥，賁門痙攣等疾病中，常出現(xiàn)胃或十二指腸內容物通過食管下端括約肌反流入食管的現(xiàn)象，反流物多呈酸性。只要有少量被吸入氣管，即可刺激上氣道感受器通過迷走神經(jīng)反射性地引起支氣管痙攣，而出現(xiàn)咳嗽和喘鳴，有報道認為在嚴重哮喘病人，其GER的發(fā)生率可接近50%，說明GER至少是使哮喘病人不斷發(fā)作，癥狀難于控制的重要誘因，對GER進行針對性治療，可明顯改善哮喘癥狀。
鼻后滴漏綜合征(PNDS)，常見于慢性鼻竇炎，其分泌物常在患者平臥時通過后鼻道進入氣管，可引起類似哮喘的咳嗽和喘鳴癥狀，同時也是部分哮喘患者反復發(fā)作及療效不佳的重要因素。
