胰腺癌（胰癌）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：胰腺
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：成年女性，哺乳期女性更易得
- 典型癥狀：上腹部疼痛 乏力 消瘦 橫結(jié)腸移位 上腹部腫塊及腹脹
胰腺癌無特異的初期癥狀，沒有十分特異的體征。臨床表現(xiàn)取決于癌瘤的部位、病程早晚、有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點是整個病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛，若是40歲以上中年人主訴有上腹部癥狀除考慮肝膽、胃腸疾病外，應(yīng)想到胰腺癌的可能性。雖然有自覺痛，但壓痛并不是所有病人都有，如果有壓痛則和自覺痛的部位是一致的。
1.腹痛 疼痛是胰腺癌的主要癥狀，而且不管癌瘤位于胰腺頭部或體尾部均有。60%～80%的病人表現(xiàn)為上腹部疼痛，而這些表現(xiàn)出疼痛的病人有85%已不能手術(shù)切除或已是進展期。疼痛一般和飲食無關(guān)，起初多數(shù)較輕，呈持續(xù)性疼痛逐漸加重，由于癌瘤的部位和引起疼痛機制不一，腹痛可呈多樣表現(xiàn)。其程度由飽脹不適、鈍痛乃至劇痛。有放射痛，胰頭癌多向右側(cè)，而體尾癌則大部向左側(cè)放射。腰背部疼痛則預(yù)示著較晚期和預(yù)后差。胰腺癌者可因癌腫使胰腺增大，壓迫胰管，使胰管梗阻、擴張、扭曲及壓力增高，引起上腹部持續(xù)性或間歇性脹痛。有時還同時合并胰腺炎，引起內(nèi)臟神經(jīng)痛。神經(jīng)沖動經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入左右T6～T11交感神經(jīng)節(jié)再上傳，故病變早期常呈中上腹部范圍較廣泛但不易定位而性質(zhì)較模糊的飽脹不適、隱痛或鈍痛等，并常在進食后1～2h加重，因而懼食來減少因進食而加重的疼痛。較少見者為陣發(fā)性劇烈的上腹痛，并進行性加重，甚至難以忍受，此多見于早期胰頭癌伴有胰膽管阻塞者，由于飲酒或進食油膩食物誘發(fā)膽汁和胰液排泌增加，從而使膽道、胰管內(nèi)壓力驟升所致。胰腺血管及神經(jīng)十分豐富，又與腹膜后神經(jīng)叢相鄰，故當(dāng)病變擴展、轉(zhuǎn)移影響腹膜時，胰頭癌可引起右上腹痛，胰體尾部癌則偏左，有時亦可涉及全腹。腰背痛常見，進展期病變腰背痛更加劇烈，或限于雙季肋部束帶狀，提示癌腫沿神經(jīng)鞘向腹膜后神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移所致。典型胰腺癌的腹痛常在仰臥時加重，特別在夜間尤為明顯，迫使患者坐起或向前彎腰、屈膝以求減輕疼痛，有時常使患者夜間輾轉(zhuǎn)不眠，可能是由于癌變浸潤壓迫腹腔神經(jīng)叢所致。
除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少數(shù)病例主訴為左、右下腹、臍周或全腹痛，甚至有睪丸痛，易與其他疾病相混淆。當(dāng)癌瘤累及內(nèi)臟包膜、腹膜或腹膜后組織時，在相應(yīng)部位可有壓痛。
2.黃疸 黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進行性，雖可以有輕微波動，但不可能完全消退。黃疸的暫時減輕，在早期與壺腹周圍的炎癥消退有關(guān)，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫之故，壺腹腫瘤所產(chǎn)生的黃疸比較容易出現(xiàn)波動。胰體尾癌在波及胰頭時才出現(xiàn)黃疸。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。約1/4的病人合并頑固性的皮膚瘙癢，往往為進行性。雖然目前認為梗阻性黃疸時瘙癢的發(fā)生可能和皮膚膽酸的積存有關(guān)，但少數(shù)無黃疸或輕度黃疸的病人也可以有皮膚瘙癢的癥狀。
近半數(shù)的患者可觸及腫大的膽囊，這可能與膽道下段梗阻有關(guān)。臨床上有梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無壓痛者稱為Courvoisier征，對胰頭癌具有診斷意義，但陽性率不高。如原有慢性膽囊炎癥，則膽囊可不腫大，剖腹手術(shù)及腹腔鏡檢查常可見膽囊已有腫大，但無臨床體征。故未捫及無痛性腫大膽囊決不能排除胰頭癌。約50%患者因膽汁淤積、癌變轉(zhuǎn)移而有肝大。
過去診斷胰腺癌常以無痛性黃疸為胰腺癌的首發(fā)或必發(fā)癥狀，以出現(xiàn)黃疸作為診斷胰腺癌的重要依據(jù)，因此也常常失去早期診斷和手術(shù)的機會。但無痛性黃疸仍然是胰腺癌最常見的癥狀，有此癥狀的病人，約50%有實行根治手術(shù)的機會。黃疸出現(xiàn)的早晚和癌瘤的位置關(guān)系密切，胰頭癌常常出現(xiàn)黃疸。黃疸可有波動，表現(xiàn)為完全性或不完全性梗阻性黃疸。體尾部或遠離膽胰管的癌瘤，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫肝外膽管或因膽管附近的粘連、屈曲等也可造成黃疸。
3.消化道癥狀 最多見的為食欲不振,其次有惡心、嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進入十二指腸有關(guān)。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導(dǎo)致胰腺外分泌功能不良，也必然會影響食欲。少數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性嘔吐，是因為腫瘤侵入或壓迫十二指腸和胃所致。由于經(jīng)常進食不足，約10%病人有嚴重便秘。此外有15%左右的病人，由于胰腺外分泌功能不良而致腹瀉;脂肪瀉為晚期的表現(xiàn)，是胰腺外分泌功能不良時特有的癥狀，但較罕見。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅大便潛血試驗陽性，發(fā)生率約10%。發(fā)生消化道出血的原因為鄰近的空腔臟器如十二指腸或胃受侵犯破潰，壺腹癌本身腐脫更易發(fā)生出血。脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓癥，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂大出血也偶見。
4.消瘦、乏力 胰腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有消瘦、乏力。這種癥狀與癌瘤部位無關(guān)。在消化道腫瘤中，胰腺癌造成的體重減輕最為突出，發(fā)病后短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯消瘦，體重減輕可達30斤以上，伴有衰弱乏力等癥狀。一些病人在其他癥狀還沒有出現(xiàn)以前，首先表現(xiàn)為進行性消瘦。體重下降的原因是由于食欲不振，進食減少，或雖有食欲，但因進食后上腹部不適或誘發(fā)腹痛而不愿進食。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液經(jīng)胰腺導(dǎo)管流出受阻，影響消化及吸收功能，也有一定的關(guān)系。
5.腹塊 胰腺深在于后腹部難摸到，腹塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，位于病變所在處，如已摸到腫塊，已多屬進行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到腫塊，與胰腺癌不易鑒別。胰腺癌可造成肝內(nèi)外膽管和膽囊擴張以及肝臟的膽汁淤積性腫大，所以可摸到腫大的肝臟和膽囊。癌腫形態(tài)不規(guī)則，大小不一，質(zhì)堅固定，可有明顯壓痛。因胰頭部病變常在腫塊出現(xiàn)前就有其他明顯的癥狀，故本病引起的腹塊相對地多見于胰體尾部癌。當(dāng)癌變壓迫腹主動脈或脾動脈時，可在臍周或左上腹聽到吹風(fēng)樣血管雜音。有時腹部腫塊為腫大的肝臟和膽囊,還有胰腺癌并發(fā)胰腺囊腫。
6.癥狀性糖尿病 少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛、黃疸等出現(xiàn)以前，先患糖尿病，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌;也可表現(xiàn)為長期患糖尿病的病人近來病情加重，或原來長期能控制病情的治療措施變?yōu)闊o效，說明有可能在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了胰腺癌。因此，若糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或老年人突然出現(xiàn)糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重時，應(yīng)警惕發(fā)生胰腺癌的可能。
7.血栓性靜脈炎 晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。如有下肢深靜脈血栓形成時可引起患側(cè)下肢水腫。尸檢資料示動脈和靜脈血栓癥的發(fā)生率約占25%左右，似更多見于胰體、尾部癌。Spain認為癌腫可能分泌某種促使血栓形成的物質(zhì)。如門靜脈血栓形成可引起食管下端靜脈曲張或腹水，脾靜脈血栓形成可致脾腫大，這些患者易致急性上消化道大出血。
8.精神癥狀 部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個性改變等精神癥狀。其發(fā)生機制尚不明確，可能由于胰腺癌患者多有頑固性腹痛、不能安睡以及不能進食等癥狀，容易對精神和情緒產(chǎn)生影響。
9.其他 此外，患者常訴發(fā)熱、明顯乏力。可有高熱甚至有寒戰(zhàn)等類似膽管炎的癥狀，故易與膽石癥、膽管炎相混淆。當(dāng)然有膽道梗阻合并感染時，亦可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。
腹水一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤、擴散所致。腹水的性狀可能為血性或漿液性，晚期惡病質(zhì)的低蛋白血癥也可引起腹水。但有一點需要注意，就是胰腺癌并發(fā)胰腺囊腫破裂形成胰性腹水，特點是放水后又迅速回升，腹水的淀粉酶升高，蛋白含量也高。此時腹水并不意味著胰腺癌的晚期，因此不要放棄手術(shù)治療的機會。
胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是決定治療效果的重要因素。胰腺癌早期患者多無特異性癥狀，首發(fā)癥狀極易與胃腸、肝膽疾病相混淆。由于部分臨床醫(yī)師對胰腺癌早期癥狀認識不足，或?qū)Σ∈肥占蝗⒎治銎妫３Ｂ┰\或誤診。當(dāng)有黃疸或腹部已摸到腫塊時就醫(yī)或手術(shù)治療，大多數(shù)患者已失去手術(shù)或根治性切除的機會。
基于胰腺癌患者的發(fā)病特點，目前認為：40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應(yīng)視為胰腺癌的高危人群，就診時應(yīng)警惕胰腺癌的可能性。
對臨床出現(xiàn)下列表現(xiàn)者應(yīng)引起重視：
1.不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關(guān)系不一。
2.進行性消瘦和乏力。
3.不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。
如出現(xiàn)頑固性上腹痛，疼痛發(fā)射至腰背部，夜間明顯，仰臥時加重，而蜷曲或前傾坐位可使疼痛減輕等，則高度提示胰腺癌，需進一步做實驗室及其他輔助檢查。
B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔鏡檢查、腫瘤標記物測定、癌基因分析等，對胰腺癌確定診斷和判斷能否手術(shù)切除有相當(dāng)大的幫助。但是，外科醫(yī)師仍然不能忽視對病人的病史詢問和全面的體格檢查。要評估患者行根治性手術(shù)的安全性，詳細詢問病史和仔細體檢所獲取的資料比單一的心、肺功能檢查更為重要。選擇哪項檢查應(yīng)有一定的目的性和針對性，盲目地使用所有的診斷工具，不僅是費用和時間的浪費，而且對病人也是不安全的。一般情況下B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴重，經(jīng)CT檢查后不能確定診斷時，可選擇ERCP和PTCD檢查。如置管引流成功，對嚴重黃疸患者可延遲手術(shù)1～2周。MRI對胰腺癌的診斷價值并不優(yōu)于CT。對已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術(shù)切除時，為了避免不必要的手術(shù)探查，選擇血管造影和(或)腹腔鏡檢查是有臨床意義的。
細針穿刺細胞學(xué)檢查對不能手術(shù)切除，也沒有姑息手術(shù)指征的胰腺癌或壺腹周圍癌患者，擬行化療和放療時，行細針穿刺獲取細胞學(xué)的檢查資料是必要的。對有手術(shù)切除可能的患者一般不行此檢查。因為細針穿刺有可能導(dǎo)致癌細胞在腹腔內(nèi)的播散。
(一)發(fā)病原因
胰腺癌的病因尚不十分清楚。胰腺癌發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān);近年來的調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群;也有人注意到慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關(guān)系，發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的比例明顯增高;另外還有許多因素與此病的發(fā)生有一定關(guān)系，如職業(yè)、環(huán)境、地理等。
1.吸煙 動物試驗已證明用煙草酸水飼喂動物可以引起胰腺癌，一組大樣本調(diào)查結(jié)果顯示吸煙者發(fā)生胰腺癌的機遇較不吸煙者高出1.5倍，吸煙量越大發(fā)生胰腺癌的機會越高，如每天吸煙1包者胰腺癌發(fā)生在男女兩性各高出不吸煙者4及2倍。以上資料說明在一部分人中吸煙可誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。
2.不適當(dāng)?shù)娘嬍?近年來有學(xué)者把胰腺癌發(fā)生增多歸因于飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)之故。動物試驗證明，用高蛋白、高脂肪飲食飼養(yǎng)之動物，可使動物胰腺導(dǎo)管細胞更新加速且對致癌物質(zhì)敏感性增強。國內(nèi)學(xué)者沈魁等明確提出：飲食結(jié)構(gòu)與胰腺癌發(fā)生關(guān)系密切，食肉食多者易發(fā)生本病。日本學(xué)者指出近年來日本胰腺癌發(fā)病率增加與日本人飲食結(jié)構(gòu)歐洲化有關(guān)。即進食高蛋白、高脂肪過多。還有學(xué)者認為食用咖啡者發(fā)生胰腺癌機會較多，但未得到進一步證實。
3.糖尿病與胰腺癌 有糖尿病者易患胰腺癌早已為人所知;但近年來的研究指出，糖尿病病人發(fā)生胰腺癌者為無糖尿病病人的1倍，且有增加的趨勢;也有人認為其為正常人群的2～4倍，甚至有資料報道其發(fā)病率可達消化系統(tǒng)惡性腫瘤的12.4%，但兩者之間的真正關(guān)系不明確。
4.慢性胰腺炎與胰腺癌 早在1950年Mikal等就注意到慢性胰腺炎和胰腺癌的關(guān)系，1960年P(guān)anlino-Netto又指出，只有胰腺鈣化的慢性胰腺炎病人才和胰腺癌同時存在，1977年White進一步指出，在原發(fā)性鈣化的慢性胰腺炎中僅有3例合并胰腺癌，占2.2%。慢性胰腺炎和糖尿病可能和胰腺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。慢性胰腺炎常和胰腺癌同時存在，據(jù)Mikal等(1950)報道100例尸體解剖的資料，49%在顯微鏡下有慢性胰腺炎的表現(xiàn)，84%有胰腺間質(zhì)纖維化。由于胰腺癌可使胰管梗阻，從而導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生，所以兩者孰為因果很難確定。有人認為，伴有陳舊性鈣化的慢性胰腺炎，其鈣化灶有致癌作用。Panlino-Netto(1960)報道，只有胰腺鈣化病人，胰腺炎才和胰腺癌同時存在。但在White(1977)的胰腺炎病例中，有原發(fā)性鈣化者，只有3%合并癌，此外胰腺癌也偶可發(fā)生鈣化。至于胰腺癌和糖尿病的關(guān)系，也不十分明確。胰腺癌病人約5%～20%伴有糖尿病,其中有80%的病人是在同一年中先后發(fā)現(xiàn)糖尿病和胰腺癌的。大量病例也證明，糖尿病病人如發(fā)生癌，有5%～19%位于胰腺，而非糖尿病病人只4%的癌發(fā)生在胰腺，說明糖尿病病人似乎傾向于發(fā)生胰腺癌。Sommers等(1954)報道，28%的糖尿病病人有胰管增生，而對照組只9%有胰管增生，設(shè)想在胰管增生的基礎(chǔ)上可發(fā)生癌。Bell(1957)報道40歲以上男性的尸體解剖共32508例，糖尿病病人的胰腺癌發(fā)生率較非糖尿病病人高一倍以上。但也有一些證據(jù)說明，胰腺癌的發(fā)病和糖尿病并無明顯關(guān)系。據(jù)Lemass(1960)報道，胰腺癌合并糖尿病的病人，并無胰島細胞受到破壞的病理變化。一些胰腺癌病人的糖代謝可以受到一定程度的損害，這可能是由于胰島細胞盡管沒有病理變化，但胰島素的釋放受到了某種干擾的緣故。也有人認為，胰腺癌合并糖尿病并無其特殊性。在一般居民中糖尿病的發(fā)生率也達10%。
5.基因異常表達與胰腺癌 晚近關(guān)于胰腺癌發(fā)生的基因?qū)W研究較多，基因異常表達與胰腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，各種腫瘤的發(fā)生與細胞基因的關(guān)系是目前研究癌癥發(fā)生原因的熱點，在各基因家族中，K-ras基因12位點的突變和胰腺癌的發(fā)生有密切關(guān)系，而抑癌基因P53，以及最近克隆出來的MTSl等的失活也有影響。由于癌的發(fā)生是一個多因素過程，可能存在多種癌基因或抑癌基因的激活與失活，而且和家族遺傳也不無關(guān)系。
1991年Tada等對12例已確診的胰腺癌病人、6例慢性胰腺炎病人，用PCR檢驗技術(shù)進行檢測，發(fā)現(xiàn)12例胰腺病人癌細胞c-ki-ras第12位密碼子全部有癌基因突變，該作者進一步指出c-ki-ras 12位密碼子的變化主要是堿基的突變。Tada等通過動物試驗后又提出c-ki-ras的突變位置與致癌因素的不同而有所區(qū)別，吸煙者可誘發(fā)c-ki-ras 12位點堿基突變，而其他一些致癌物如二甲基苯并蒽則引起H-ras基因61位點密碼子突變。Tada對胰腺癌病人的臨床情況分析后認為c-ki-ras基因突變與腫瘤分化程度無明顯關(guān)系，而與腫瘤的大小有關(guān)，從而提出c-ki-ras基因突變后主要促進腫瘤的進展。Lemocene研究發(fā)現(xiàn)變化，說明胰腺導(dǎo)管上皮細胞中c-ki-ras基因變化在先，即c-ki-ras基因改變導(dǎo)致胰腺腺管上皮細胞發(fā)生癌變，而后癌細胞再向外浸潤。有關(guān)胰腺癌的發(fā)生和基因改變研究資料尚少，許多問題有待進一步研究。
6.內(nèi)分泌紊亂 胰腺癌的發(fā)生也可能和內(nèi)分泌有關(guān)系，其根據(jù)是男性發(fā)病率較絕經(jīng)期前的女性為高，女性在絕經(jīng)期后則發(fā)病率增高，與男性相似。有自然流產(chǎn)史的婦女發(fā)病率也增高。
7.膽汁的作用 多年來有人認為，膽汁中含有致癌因素，因膽汁可逆流至胰管，而胰腺組織較膽管對致癌因素更為敏感，所以胰腺癌遠較膽管癌多見。同時，在胰腺癌中，接觸膽汁機會更多的胰頭部分，癌發(fā)生率更高，而癌又多起源于導(dǎo)管而非腺泡，也說明這種看法有一定根據(jù)。
(二)發(fā)病機制
1.病變部位 原發(fā)性胰腺癌可發(fā)生于胰腺的任何部位，但發(fā)生在胰頭部者最為多見。據(jù)大量病例統(tǒng)計，發(fā)生于胰頭者較胰腺體尾部約多一倍，即胰頭癌占60%～70%，胰體尾部癌占25%～30%;另有少數(shù)病例，癌彌散于整個腺體，而難于確定其部位。Bramhall等研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)治療的胰腺癌中80%～90%的腫塊位于胰頭部。中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會最近資料顯示胰頭癌占70.1%，胰體尾部為20.8%，全胰癌占9.1%。
2.大體病理 肉眼觀胰腺癌表現(xiàn)并不一致。胰腺癌時胰腺的大體形態(tài)取決于病程早晚及癌腫的大小。當(dāng)癌腫不大時，瘤塊深藏于胰腺內(nèi)，不能從胰腺表面見之，只有在捫診時有不規(guī)則結(jié)節(jié)的感覺。當(dāng)癌腫增大后，則胰腺的外形發(fā)生改變，可在胰頭部或體尾部有局限性腫塊脹大。瘤塊與其周圍的胰腺組織分界不很清楚。在切面上胰腺癌腫多呈灰白或淡黃白不規(guī)則形態(tài)，亦可呈黃白色或灰白色。還可見有帶棕色或棕紅色的出血斑點或壞死灶。在有液化的癌瘤內(nèi)可見有混濁的棕灰色黏液性液體，有的呈小囊腔樣，胰腺本身常因伴有纖維組織增多，使其質(zhì)地堅實，有的并有胰腺萎縮，在胰腺內(nèi)可見有局限性脂肪壞死灶，這可能是由于癌腫使胰管梗阻，胰管破裂，胰液外溢，引起胰腺內(nèi)局部脂肪壞死。胰腺癌的大小差別甚大，與病程長短有關(guān)。一般腫塊直徑常在5cm以上。位于胰頭部的癌大多極為堅硬，癌組織與正常腺體組織無明顯界限，有時這種硬性癌且可廣泛浸潤胰周組織，致胰腺黏結(jié)在一團癌腫組織中不能辨認;但有時癌組織也可位于胰腺的中心部分，外觀與正常胰腺無異，僅胰頭部特別堅硬。切面上亦可見纖維組織增生甚多而腺體組織明顯減少，與慢性胰腺炎難以鑒別。
胰腺癌可來源于胰管、腺泡或胰島。通常胰腺癌以源自胰管上皮者為多，約占總病例的85%，源自腺泡及胰島者較少;前者主要發(fā)生在胰頭部，而后者則常在胰體或尾部。
3.組織學(xué)改變 胰腺癌的顯微鏡下所見主要取決于腺癌組織分化程度，高分化者，形成較成熟的胰腺腺管狀組織，其細胞主要為高立方體，大小相近，胞漿豐富，核亦相仿，多位于底部，呈極化分布。分化不良者可以形成各種形態(tài)甚至不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，而成為實心的條索狀，巢狀、片狀、團簇狀彌漫浸潤。細胞大小和形態(tài)不一，可呈球形、圓形，或多角形，邊界不太清楚，核位置也不一，核大染色深，無核仁。胰腺癌的胰管樣結(jié)構(gòu)呈不規(guī)則排列，其上皮細胞呈復(fù)層排列，細胞核的位置不一(圖1)。當(dāng)胰管上皮增生而有乳頭樣突出時，可是乳頭樣結(jié)構(gòu)，稱乳頭狀胰腺癌。偶可見有杯狀細胞化生，也可見鱗狀細胞化生。電鏡下，可見粘原顆粒(Mucinogen granules)但無酶原顆粒(zymogen granules)，它們都來自較大的胰管上皮細胞。鱗狀細胞變性明顯時，稱為腺樣鱗狀細胞癌(adenosquamous cell carcinoma)，或腺棘皮癌(adenocanthoma)。鏡檢尚可見程度不等的灶性出血、壞死和脂肪變，稱囊性腺癌。如伴有胰管梗阻，則可見胰腺腺泡萎縮，伴乳頭樣增生。
4.胰腺癌的病理分期 胰腺癌絕大多數(shù)(>80%)起源于導(dǎo)管上皮細胞，其中又以來自胰腺的一、二級大的胰管上皮細胞的腺癌占多數(shù)。少數(shù)可來自胰腺的小胰管上皮細胞。來自大、中、小胰管的胰腺癌，因其質(zhì)地堅硬，統(tǒng)稱為硬癌。起源于胰腺泡細胞的胰腺癌較少見，癌瘤質(zhì)地柔軟，成肉感型。
(1)日本胰腺病協(xié)會推薦標準(表1)：
日本胰腺病協(xié)會推薦標準T1～T4即T1腫瘤直徑≤2.0cm，T2∶2.1～4.0cm;T3∶4.1～6.0cm;T4>6.0cm。N示淋巴結(jié)受累情況;N0為沒有淋巴結(jié)受累;N1為胰腺周圍淋巴結(jié)受累;N2有次級淋巴結(jié)受累;N3有近區(qū)域第三級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。S示胰腺包膜受累情況：S0指胰腺包膜未受侵犯，S1指疑有胰腺包膜浸潤，S2指肯定有胰腺包膜受浸潤，S3指胰腺周圍器官受浸潤。Rp示腹膜后受累情況：Rp0示無腹膜后受累，Rp1疑有腹膜后受累，Rp2肯定有腹膜后受累，Rp3示嚴重的腹膜后侵犯。V示胰周血管受累情況，主要指門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈受累情況：V0指無血管受累，V1疑有血管受累，V2肯定有血管受累，V3血管嚴重受侵犯。日本胰腺癌協(xié)會將胰腺周圍淋巴結(jié)分為18組，3站(圖2，表2)。
(2)TNM分期：胰腺癌的病理分期有助于治療方案的選擇和預(yù)后評估。常用的都是TNM分期，下面分別介紹2002年國際抗癌協(xié)會(UICC)和日本胰腺病協(xié)會(JPS)最新修訂的分期標準。美國癌癥聯(lián)盟(AJCC)的分期標準與UICC標準大致相同UICC分期第六版(2002)(表3)。
①T分期：
Tx：原發(fā)腫瘤不能確定
To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)
Tis：原位癌(包括Pan In Ⅲ)
T1：腫瘤局限于胰腺≤2cm
T2：腫瘤局限于胰腺>2cm
T3：腫瘤有胰外浸潤，但未侵犯腹腔干和腸系膜上動脈
T4：腫瘤侵犯腹腔干和腸系膜上動脈(不能切除原發(fā)灶)
②N分期：
Nx：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定
No：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
③M分期：
Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能確定
Mo：無遠處轉(zhuǎn)移
M1：遠處轉(zhuǎn)移
(3)JPS分期：第五版(2002)(表4)。
①T分期：
Tis：原位癌
T1：腫瘤局限于胰腺≤2cm
T2：腫瘤局限于胰腺>2cm
T3：腫瘤侵犯膽道、十二指腸或其他胰周組織
T4：腫瘤侵犯下列任意一項——毗鄰大血管(如門靜脈、動脈)、遠離胰腺的神經(jīng)叢或其他器官。
②N分期：
No：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N1：第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N2：第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N3：第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
③M分期：
Mo：無遠處轉(zhuǎn)移
M1：有遠處轉(zhuǎn)移
5.胰腺癌的轉(zhuǎn)移 胰腺癌由于其生長較快，胰腺位于腹膜后，周圍有重要器官,加之胰腺血管、淋巴管較為豐富，胰腺又無包膜，往往早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，或者在局部直接向胰周侵犯，或經(jīng)淋巴管和(或)血管向遠近器官組織轉(zhuǎn)移，其中最常侵犯的部位有膽總管、十二指腸、肝、胃、橫結(jié)腸及上腹部大血管。此外，胰腺癌還可沿神經(jīng)鞘向外轉(zhuǎn)移，而胰腺恰巧橫臥于上腹部許多神經(jīng)叢之前，以致癌腫往往較早期侵犯到這些神經(jīng)組織，尤以后腹壁神經(jīng)組織最易受累。正是由于胰腺癌極易在局部直接蔓延，或經(jīng)淋巴、血管以及神經(jīng)向外擴散轉(zhuǎn)移，從而構(gòu)成了其多樣化的臨床表現(xiàn)。故臨床上對進展期或晚期患者，或因臟器、血管、神經(jīng)浸潤，或因有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多無法根治性切除，即使可姑息性切除，術(shù)后短期內(nèi)也多因復(fù)發(fā)而死亡。胰腺癌的轉(zhuǎn)移主要通過以下幾種方式：
(1)胰內(nèi)擴散：胰腺癌早期即可穿破胰管壁，以浸潤性導(dǎo)管癌的方式向周圍胰組織浸潤轉(zhuǎn)移。顯微鏡下，癌組織浸潤多局限于距肉眼判定腫瘤邊緣的2.0～2.5cm以內(nèi)，很少超過3.0cm，因解剖學(xué)上的關(guān)系，約70%的胰頭癌已侵及鉤突。
(2)胰周組織、器官浸潤：胰腺癌可向周圍組織浸潤蔓延，膽總管下端之被壓迫浸潤即是一種表現(xiàn)。此外，十二指腸、胃、橫結(jié)腸、脾臟等也可被累，但不一定穿透胃腸道引起黏膜潰瘍。胰體尾癌一旦侵及后腹膜，可以發(fā)生廣泛的腹膜移植。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組對62l例胰頭癌的統(tǒng)計，胰周組織、器官受侵的頻率依次為：胰后方50.9%，腸系膜上靜脈39.8%，門靜脈29.3%，腸系膜上動脈23.8%，十二指腸21.1%，膽管15.3%，橫結(jié)腸8.9%，胃8.7%，脾靜脈5.6%。
(3)淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移是胰腺癌早期最主要的轉(zhuǎn)移途徑。胰頭癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達65%～72%，多發(fā)生在幽門下、胰頭后、胰頭前、腸系膜上靜脈旁、肝動脈旁、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤大小及胰周浸潤程度無直接的關(guān)系，約30%的小胰腺癌已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)可發(fā)生第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Nagai等研究了8例早期胰腺癌的尸體標本發(fā)現(xiàn)4例T1期中2例已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例T2期均已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胰頭癌各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率依次為：No.13a、13b為30%～48%，No.17a、17b為20%～30%，No.12為20%～30%，No.8、14a、14b、14c、16為10%～20%。胰體尾癌主要轉(zhuǎn)移到胰脾淋巴結(jié)群，也可廣泛侵及胃、肝、腹腔、腸系膜、主動脈旁，甚至縱隔及支氣管旁淋巴結(jié)，但鎖骨上淋巴結(jié)不常累及。
(4)神經(jīng)轉(zhuǎn)移：在進展期或晚期胰腺癌常伴有胰腺后方胰外神經(jīng)叢的神經(jīng)浸潤，沿神經(jīng)叢擴散是胰腺癌特有的轉(zhuǎn)移方式，癌細胞可直接破壞神經(jīng)束膜，或經(jīng)進入神經(jīng)束膜的脈管周圍侵入神經(jīng)束膜間隙，并沿此間隙擴散;或再經(jīng)束膜薄弱處侵至神經(jīng)束膜外，形成新的轉(zhuǎn)移灶。胰頭癌的神經(jīng)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于胰頭前、后、腹腔干、肝總動脈、脾動脈及腸系膜上動脈周圍，構(gòu)成了腹膜后浸潤的主要方式，亦成為腹膜后腫瘤組織殘留的主要原因。腹膜后神經(jīng)周圍的淋巴管被浸潤而引致持續(xù)性背痛，臨床上有一定的重要性。神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移與胰后方組織浸潤及動脈浸潤程度平行，且與腫瘤大小密切相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計，T1腫瘤見不到胰外神經(jīng)叢浸潤，而T3腫瘤胰外神經(jīng)叢浸潤率達70%。
(5)血運轉(zhuǎn)移與種植轉(zhuǎn)移：為大多數(shù)晚期胰頭癌主要的轉(zhuǎn)移模式，而胰腺體、尾癌早期即可有脾血管侵蝕，血運轉(zhuǎn)移最常見的是通過門靜脈轉(zhuǎn)移到肝，自肝又經(jīng)靜脈到肺，然后再到腎上腺、腎、脾及骨髓等組織。尸檢時約2/3的病例有肝轉(zhuǎn)移，尤以胰體及尾部癌易有廣泛轉(zhuǎn)移。胰腺癌也常播散于腹腔大、小網(wǎng)膜為種植轉(zhuǎn)移。
6.胰腺癌晚期 胰腺癌至晚期雖已有胰腺組織廣泛破壞，但并發(fā)糖尿病的甚為罕見，因胰島細胞可以在很長的時間內(nèi)保持完好，甚至可較正常地增生。偶爾，來源于胰腺腺泡的癌可以分泌大量脂肪酶，后者可致皮下或骨髓內(nèi)的脂肪組織發(fā)生廣泛壞死。有時胰腺癌還可伴有體內(nèi)廣泛的血栓性靜脈炎。
惡性腫瘤發(fā)生是多因素參與并經(jīng)歷了多個階段的復(fù)雜病理過程，近年來分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展深化了對惡性腫瘤發(fā)生及演變分子機制的認識，促使人們從分子水平去探求胰腺癌發(fā)生的本質(zhì)，并逐步形成了腫瘤分子病理學(xué)科。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)胰腺癌發(fā)生涉及原癌基因激活與抑癌基因失活，其中原癌基因K-ras激活在胰腺癌中高達90%，認為是導(dǎo)致胰腺癌發(fā)生獨立的分子事件，其他基因如抑癌基因P53、P16、PTEN、BRCA2等在胰腺癌組織中均有不同程度失活。
(一)治療
迄今胰腺癌這一難治性腫瘤依然困擾著腫瘤學(xué)家和外科學(xué)家，圍繞這一疾病，有關(guān)醫(yī)學(xué)的各個學(xué)科均在尋找新的治療手段，但目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主結(jié)合放化療等綜合治療。
1.胰腺癌的外科治療 手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。
對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。
(1)手術(shù)前的準備：手術(shù)前良好或適當(dāng)?shù)男姆渭澳I臟功能是必需的。盡管病人手術(shù)前常有體重減輕，但其營養(yǎng)狀態(tài)必須保證手術(shù)的安全。當(dāng)白蛋白小于3 g/dl或在手術(shù)前等候時間里，應(yīng)進行腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)腫瘤發(fā)生在胰頭或有胰管梗阻時，可適當(dāng)補充胰酶。梗阻性黃疸會使肝臟、腎臟及免疫功能受損。對于手術(shù)前是否進行膽管的支撐或引流還存在爭論。有調(diào)查表明，手術(shù)前常規(guī)地行膽管支撐以減少黃疸并沒有減少并發(fā)癥和病死率，因此不推薦手術(shù)前的內(nèi)鏡或其他方式的減黃，只要在早期黃疸發(fā)生時能盡早手術(shù)治療就及早手術(shù)，以爭取早期治療的機會。但是，為降低膽道壓力和減少膽管炎發(fā)生的機會，以及為保證減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是腎衰竭，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用內(nèi)鏡膽道支撐是必要的。這種支撐最好采用10F或更大一點的塑料支架，而擴張的金屬支架對腫瘤不能切除病人的治療是較好的，但對估計可手術(shù)的病人則不應(yīng)采用，金屬支架可引發(fā)嚴重的炎癥反應(yīng)并最終滲入到膽管壁內(nèi)，造成手術(shù)的復(fù)雜。進展期腫瘤和較大體積的腫瘤不應(yīng)作為根治手術(shù)的禁忌證。事實上，在美國主要的醫(yī)學(xué)中心，多數(shù)Whipple手術(shù)所切除的瘤體均在3～5cm，我國的情況還未見完整的統(tǒng)計。病人的年齡因素則要結(jié)合病人具體情況和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及醫(yī)護條件來綜合考慮，并不是高齡就不能進行根治手術(shù)。
(2)手術(shù)治療及其管理和監(jiān)測：
①確定手術(shù)切除的適應(yīng)證和時機：判斷是否具備切除手術(shù)的適應(yīng)證和時機，不僅是在手術(shù)前通過身體檢查和影像學(xué)診斷，很多時候是在手術(shù)中做出最終決定，因此需要有一定的原則。通常有肝臟或腹膜后轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)不在Whipple手術(shù)切除范圍之內(nèi)，如遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況則不實施切除手術(shù)。探查開始時，應(yīng)仔細檢查腹腔及其內(nèi)容物，對任何可疑的轉(zhuǎn)移區(qū)域進行活檢。在獲得冰凍切片的診斷時，即已決定了手術(shù)切除的可能性。在沒有遠處轉(zhuǎn)移的情況下，還要估計腫瘤是否侵犯主要大血管結(jié)構(gòu)，如腸系膜上動脈和靜脈、腹腔動脈和肝動脈，尤其是腸系膜上靜脈的侵犯，常常使手術(shù)終止。
②胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))：胰頭十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌的主要術(shù)式。第1例壺腹周圍癌切除術(shù)是德國外科醫(yī)生Kausch于1909年分兩期進行的。1935年，Whipple用相似的方式進行了此手術(shù)，并在1942年改進為一期切除手術(shù)，切除后吻合順序為膽、胰、胃與空腸吻合，即形成今天的胰頭十二指腸切除術(shù)。1944年Child將空腸斷端和胰腺斷端吻合，然后行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即胰、膽、胃與空腸吻合，稱之為Child法。Child法和Whipple法是目前較常用的手術(shù)方式。目前國內(nèi)外該手術(shù)的死亡率最低的為≤2%。胰頭十二指腸切除術(shù)的主要過程如下：
A.常規(guī)探查：檢查腹腔有無遠處轉(zhuǎn)移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。進展期胰頭癌有時浸潤橫結(jié)腸系膜根部形成癌性攣縮(或稱癌臍)，多意味腸系膜上靜脈被癌浸潤，如無進行血管切除的準備與條件時，一般應(yīng)放棄進一步探查，行姑息性手術(shù)。胰頭部觸摸時的硬化感，需與胰腺炎的鈣化相鑒別。還需要注意肝十二指腸韌帶的內(nèi)容，包括膽總管內(nèi)有無腫瘤和結(jié)石;觸摸十二指腸時，注意降部內(nèi)側(cè)乳頭有無腫物。離斷胃結(jié)腸韌帶，剪斷橫結(jié)腸系膜和胰頭之間疏松組織，顯露十二指腸降部和胰頭部前面，此時可選用活檢細針進行多點穿刺抽取組織標本送病理細胞學(xué)檢查，要注意進針方向，盡量向胰腺前上方進針，以免損傷主胰管。至于切取局部活體組織做冰凍切片檢查，應(yīng)持慎重態(tài)度，因胰腺癌腫團塊周圍往往有慢性胰腺炎的改變，如取材不當(dāng)易造成誤診或漏診，如癌腫不能切除，尚有發(fā)生胰漏、出血和膿腫的危險。
B.分離探查：剪開十二指腸降部外側(cè)腹膜，切開肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶，延至十二指腸水平部乃至橫結(jié)腸系膜根部，鈍性分離胰腺后疏松組織，向左側(cè)翻起十二指腸及胰頭部，將十二指腸和胰頭部從腹膜后充分地游離，檢查癌瘤和腔靜脈、腸系膜上動脈和靜脈、腹腔動脈和肝動脈之間有無侵犯，尤其是門靜脈的侵犯。應(yīng)在胰腺后面無明顯阻力分離出門靜脈和腸系膜上靜脈，此步是最終決定能否行根治手術(shù)的關(guān)鍵，但有時雖然已能完全分離，但切斷胰腺后發(fā)現(xiàn)癌浸潤部分門靜脈，如右后側(cè)壁，此時，常要準備行部分門靜脈血管切除和人工血管吻合。
C.切除病變及周圍組織：切除膽囊、切斷肝總管或膽總管，如為胰頭癌，則必須在肝總管下段離斷膽管;切除遠端胃，其范圍取決于病人年齡及有無胃酸過多等，最多可達胃遠端1/2，大網(wǎng)膜應(yīng)按胃癌根治術(shù)要求處理;切斷胰腺，其范圍一般在腹腔動脈左緣，而壺腹癌或一些良性病變則可在胰腺頸部作為切除線。在切斷胰腺時，先在胰腺邊緣四點縫扎，預(yù)防胰腺橫行血管的出血，應(yīng)邊切開胰腺，邊剝離胰管并仔細保護，插入與原胰腺管管徑相適宜的硅膠管，并用可吸收線在胰腺管縫合1～2針來固定硅膠管，注意結(jié)扎胰腺背面的一些靜脈血管。在腸系膜左側(cè)根部確認出Treitz韌帶，觸摸清楚腸系膜上動脈，結(jié)扎空腸動脈第一支和第二支，在Treitz韌帶下10cm處切斷空腸，近端關(guān)閉，遠端備與胰腺做套入式吻合。最后處理胰腺鉤突，主要注意此處有多條小靜脈匯入到腸系膜上靜脈，必須仔細逐一結(jié)扎后切斷，以免損傷腸系膜上靜脈，發(fā)生大出血。應(yīng)將胰頭鉤突全部切除，同時廓清腸系膜上動靜脈周圍的淋巴結(jié)。
D.重建消化道：主要有以胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流行的是Child法，其胰腸吻合采用胰腺與空腸端端嵌入吻合法，均行全層加漿肌層縫合。有時胰腺斷面較空腸腔寬厚，為防止硬性套入造成腸壁血液循環(huán)障礙，影響吻合口愈合，須將胰腺上、下緣楔行切除或只做下緣楔行切除，以將胰腺楔行套入。常規(guī)方法行膽腸吻合，仍然需要放置T形管，其尺寸應(yīng)大小適宜;不能太大，也不能太小。還有人用放置導(dǎo)尿管來起支撐作用。最后行胃空腸吻合，一般距胰腸吻合口下40～50cm，于結(jié)腸前胃斷端與空腸吻合。如需腸內(nèi)營養(yǎng)，還需腸造瘺，其營養(yǎng)管應(yīng)送入吻合口下輸出段空腸內(nèi)，胃管也要深入到輸入段。Whipple法是將空腸遠側(cè)斷端閉合后拉至結(jié)腸后先行膽腸吻合。胰腸吻合則分兩種：一種是胰管空腸端側(cè)吻合，適用于胰管明顯粗大擴張者;另一種是胰管空腸內(nèi)移植法，此法需將胰腺管內(nèi)插入一硅膠管與胰腺管固定。不管Child法還是Whipple法，為防止胰瘺的發(fā)生，主張均在主胰腺管內(nèi)放置導(dǎo)管引流胰液。
③改良的胰十二指腸切除術(shù)：
A.保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)：由于標準的胰頭十二指腸切除術(shù)常有體重丟失和營養(yǎng)障礙，許多外科醫(yī)師尋求對其改良，保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)就是如此。該術(shù)式保留了胃貯存和消化功能，促進消化，預(yù)防傾倒綜合征，有利于改善手術(shù)后的營養(yǎng)。雖然手術(shù)的程度減輕了，但并沒有降低手術(shù)后的存活率，并適應(yīng)于近來對手術(shù)后生存質(zhì)量提高的要求，所以自20世紀70年代以來得到了一定的推廣。然而人們最關(guān)注的是這一改良是否影響惡性腫瘤的根治程度和遠期生存率。對于手術(shù)后病人的營養(yǎng)狀態(tài)和根治程度與標準的胰十二指腸切除術(shù)相比較，雖然有不少的文獻報道，但迄今仍然無令人信服的資料來對此問題做出結(jié)論。因為有一個關(guān)鍵問題是不能隨機地選擇病人來做這兩種手術(shù)，常常是根據(jù)病人的具體情況決定術(shù)式。一般認為胰頭周圍的良性病變、壺腹癌、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤幽門及十二指腸等，可采用此術(shù)式。惡性病變需要切斷胃右動脈以利于淋巴結(jié)廓清，可能對胃幽門及十二指腸球部的血供有影響，術(shù)后有部分病人發(fā)生胃排空延遲，故術(shù)中應(yīng)加行胃造瘺，以減輕病人因手術(shù)后長時間留置鼻飼管帶來的痛苦。
B.擴大的胰頭十二指腸切除術(shù)：胰腺癌多為胰管上皮發(fā)生的腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑。胰腺癌的轉(zhuǎn)移和擴散除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌向周圍組織浸潤外，沿神經(jīng)束擴散是胰腺癌轉(zhuǎn)移的另一種方式，因此，所謂擴大的根治切除術(shù)除廓清淋巴結(jié)外，還應(yīng)廓清腹腔動脈、腸系膜上動脈及腹主動脈旁的神經(jīng)叢。腸系膜上周圍神經(jīng)叢完全切除可導(dǎo)致頑固性腹瀉。此外還需切除胰腺周圍的軟組織，所以全部的手術(shù)包括切除門靜脈、肝動脈和腸系膜上動脈在內(nèi)的全部或大部胰腺及其周圍軟組織和淋巴結(jié)、肝門以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結(jié)腸系膜。由于擴大手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)死亡率高，遠期生存率不理想，故在歐美及我國并沒有得到廣泛應(yīng)用，即使在多數(shù)學(xué)者主張此擴大手術(shù)的日本，仍有不少學(xué)者對此持有異議。
④術(shù)后并發(fā)癥及其防治：
A.胰瘺：常是胰腺切除術(shù)后致命和最常見的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5～7天。病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可確定為胰瘺。一般采用非手術(shù)療法，因手術(shù)難以修復(fù)。不同的消化道重建方法對預(yù)防胰瘺的發(fā)生有重要意義。中國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院總結(jié)胰頭十二指腸切除術(shù)118例，采用Whipple法的42例中10例發(fā)生胰瘺，其中6例死亡;而采用Child法75例中2例發(fā)生胰瘺，1例死亡。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whipple法。目前國內(nèi)較少采用Whipple法重建消化道。手術(shù)中注意胰腸吻合的嚴密，特別是主胰管內(nèi)導(dǎo)管的放置及引流，腹腔引流要充分，最好采用潘式引流管，必要時加雙腔引流管引流。早期持續(xù)應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物，如生長抑素及其衍生物。
B.腹腔出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性出血常在手術(shù)早期，多為鮮血自引流管流出，多由于術(shù)中止血不徹底或凝血功能障礙所致;應(yīng)嚴密觀察，立即輸液和輸血，應(yīng)用止血藥物，若病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即開腹探查。繼發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后1～2周，多由于胰瘺胰液流入腹腔，消化腐蝕周圍組織所致，應(yīng)積極采取非手術(shù)治療;如有活躍出血時，可考慮血管造影檢查，但有時仍難以發(fā)現(xiàn)出血部位，手術(shù)止血常難以成功，應(yīng)持慎重態(tài)度。原發(fā)性出血還可發(fā)生在胰腺或空腸的切緣，主要是手術(shù)中止血不徹底，造成手術(shù)后局部出血和形成血腫，血腫壓迫更進一步使吻合口血運不好，造成吻合口瘺或胰瘺，所以局部出血常常和各種瘺相關(guān)聯(lián)，需密切觀察引流管情況，如有持續(xù)性出血，應(yīng)立即再次手術(shù)。預(yù)防主要是手術(shù)中止血徹底，另外還可將生物蛋白膠涂于胰腺斷端和吻合口周圍，一方面止血，另一方面還可有適當(dāng)?shù)酿ず献饔谩?/p>
C.胃腸道出血：術(shù)后早期出血可考慮胃黏膜下止血不徹底或凝血功能障礙。術(shù)后1周左右出血多認為是應(yīng)激性潰瘍出血，可按應(yīng)激性潰瘍出血處理，手術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用抗酸藥。
D.腹腔內(nèi)感染：是一種嚴重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致。可有腹痛高熱，身體消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。加強全身支持治療，應(yīng)用高效廣譜抗生素。
E.膽瘺：較少發(fā)生，一旦發(fā)生主要靠通暢引流，一般可以治愈，引流不暢及有腹膜刺激征者應(yīng)手術(shù)探查。
2.胰腺癌的姑息治療
(1)外科姑息手術(shù)的指征：對于胰腺癌姑息治療是重要的。因為大約88%的病人由于腫瘤局部擴散和轉(zhuǎn)移而不能實施根治性手術(shù)，當(dāng)原發(fā)腫瘤不能切除時，外科醫(yī)師必須決定采取何種姑息性措施來減輕膽道或十二指腸的梗阻。此外，還需要內(nèi)外科配合以處理黃疸、疼痛、體重丟失、胰腺功能不足，甚至抑郁和衰竭等。還有就是內(nèi)科放膽道支架或引流失敗，或放入支架后重新梗阻甚至發(fā)生膽管炎等情況，亦需要外科處理。選擇姑息減黃手術(shù)，不僅在手術(shù)前要做出判斷，而且在開腹后應(yīng)詳細探查腹腔，探查的方法及順序同胰頭十二指腸切除術(shù)。通常如腫瘤侵犯腸系膜根部或門靜脈即認為不適合做根治性切除，而行姑息手術(shù)，必要時還需細針穿刺細胞學(xué)或活體組織檢查證實后方能實行。
(2)外科姑息手術(shù)的方法：對于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無條件者可做外瘺(膽囊造瘺或膽管外引流)減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善周身狀態(tài)，一般生存時間約在半年左右。姑息減黃手術(shù)主要有以下幾種：
①膽囊空腸襻式吻合術(shù)：膽囊空腸襻式吻合術(shù)是將膽囊與空腸吻合后，為預(yù)防膽道上行感染，在Treitz韌帶下方15cm常規(guī)行空腸兩側(cè)間側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)。此種膽囊空腸吻合術(shù)具有容易顯露、吻合方便、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可作為首選術(shù)式。
②膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：膽囊與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是距Treitz韌帶下方15cm切斷空腸，將遠端空腸經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后拉到膽囊附近。空腸與膽囊間的吻合方法為將空腸斷端縫合閉鎖，行膽囊空腸端側(cè)吻合，亦可采用端端吻合。此法雖然操作稍復(fù)雜，但術(shù)后發(fā)生上行膽道感染的機會較少。
手術(shù)中如見膽囊不擴張時，說明膽汁不能進入膽囊，此時應(yīng)選擇空腸與肝總管或空腸與膽總管吻合術(shù)。如確實采取膽囊空腸吻合術(shù)時，應(yīng)同時加膽囊管與肝總管或膽總管間的側(cè)側(cè)吻合，確保膽汁引流通暢。若合并膽道感染，膽囊炎癥水腫嚴重，宜行膽囊造瘺術(shù)。
③膽總管空腸吻合術(shù)：膽囊空腸吻合雖然簡單，但療效不及膽總管空腸吻合術(shù)。一般膽囊空腸吻合術(shù)后平均生存時間為4.7～6.7個月，復(fù)發(fā)黃疸與膽管炎為1.5%～64.0%，平均為20%;而膽管空腸吻合術(shù)后平均生存時間為5.7～9.2個月，復(fù)發(fā)黃疸與膽管炎為7.3%～16.6%，平均8%。上述情況表明，膽管空腸吻合較膽囊空腸吻合效果要好一些。膽管(膽總管或肝總管)與空腸吻合可采用Roux-en-Y形側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，如膽管有擴張(一般大于2cm)則最好選擇端側(cè)吻合。應(yīng)常規(guī)放置膽道引流，起到膽道及吻合部位的減壓作用。
④胃腸、膽腸雙重吻合術(shù)：胰頭癌常致十二指腸第二段梗阻，體部癌則易致第四段梗阻。胰腺癌合并梗阻性黃疸及十二指腸梗阻時，適合行胃腸、膽腸雙重吻合術(shù)。手術(shù)前應(yīng)進行內(nèi)鏡或胃腸X線檢查，以明確有無梗阻情況。在病人有梗阻癥狀或體征，或內(nèi)鏡等所見有梗阻，或手術(shù)中見十二指腸有狹窄或受壓時，方采用此雙重吻合。一般不主張在無明顯體征時進行預(yù)防性胃腸吻合。有時胰腺癌侵及腹膜后的胃腸運動神經(jīng)，將導(dǎo)致胃腸蠕動麻痹，臨床上表現(xiàn)的梗阻癥狀為功能性梗阻，若行胃腸吻合，不僅不必要，而且還是無效的。手術(shù)方法有在膽腸吻合的基礎(chǔ)上再加胃空腸襻式或Roux-en-Y式吻合。還有的情況是在膽腸吻合后又行二期胃腸吻合，以解決病人的進食問題。
3.胰腺癌的綜合治療 胰腺癌由于惡性程度高，手術(shù)切除率低，預(yù)后不良。盡管手術(shù)仍然是首要的治療方法，但由于胰腺癌常常發(fā)現(xiàn)較晚，而喪失根治的機會，因此需要對胰腺癌進行綜合治療。迄今同大多數(shù)腫瘤一樣，還沒有一種高效和可完全應(yīng)用的綜合治療方案。現(xiàn)在的綜合治療仍然是以外科治療為主，放療、化療為輔，并在探討結(jié)合免疫和分子等生物治療的新方法。
(1)放射治療：胰腺癌是對放療敏感性較低的腫瘤。由于胰腺位置深在，周圍的胃腸、肝腎、脊髓等對放射線耐受性較低，不利于胰腺癌的放射治療。但近年來，隨著術(shù)中放療及在CT精確定位下制訂治療計劃和多野體外放療的開展，放射治療已成為胰腺癌治療中的主要手段之一。術(shù)后和不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌，單純放療對患者的生存期無顯著影響。聯(lián)合放、化療則可有效地緩解癥狀，減輕疼痛，改善生存質(zhì)量，并使生存期延長。術(shù)中放療能夠在直視情況下確定靶區(qū)，使照射部位更加精確，從而最大限度地保護周圍正常組織，但需要特殊的設(shè)備，并且只能作單次照射。近年來，有主張在術(shù)前進行放、化療，以控制腫瘤的轉(zhuǎn)移。
①術(shù)中放療：術(shù)中放療用10～20 MeV高能電子線，在充分顯露腫瘤組織，移開周圍胃腸等正常組織，將限光筒準確地對準瘤床，術(shù)中一次大劑量15～25Gy，照射時間4～6min。術(shù)中放療應(yīng)包括腹主動脈、腹腔動脈旁及腸系膜上動脈在內(nèi)的區(qū)域。根據(jù)國內(nèi)外報道，術(shù)中放療止痛效果為60%～98%，中位生存期為3～11個月。
②術(shù)后外部放療：手術(shù)后2周開始外部放療，10 MeV X線，腹前加腹兩側(cè)野等多中心照射，每次180～200cGy，每周3次，劑量4～6周40～60 Gy，可連續(xù)治療，也可分段治療。術(shù)中加術(shù)后放療，可以減輕病人疼痛，使瘤體縮小。病人中位生存期為4～16個月。
③精確放療：近年來，隨著計算機技術(shù)和CT等影像技術(shù)的飛速發(fā)展，對腫瘤可進行精確的三維定位，由計算機控制的放射可準確照射到靶組織而對周圍組織無明顯損害。這一最先開始應(yīng)用于腦外科的立體定向放射技術(shù)(SRS)，也應(yīng)用到了胰腺組織。在SRS技術(shù)中，首先發(fā)展出了三維適行放療(3D-CRT)，3D-CRT能夠使高劑量區(qū)的劑量分布在三維方向上并與靶區(qū)的實際形狀相一致。最新發(fā)展起來的是調(diào)強放療(IPMT)。IPMT是通過改變靶區(qū)內(nèi)的放射強度，使靶區(qū)內(nèi)任何一點都能達到理想的劑量，實際上它是不均勻照射。步驟是：病人選擇→病人固定→CT/MRI掃描→靶區(qū)和敏感組織確定→逆向計算系統(tǒng)→資料庫→治療計劃驗證→照射劑量驗證→治療實施→總結(jié)隨訪。由于胰腺位于腹膜后，位置相對固定，所以適用于這種精確放療。因為IPMT只對要照射的腫瘤組織起作用，而照射不到周圍的胃腸等組織，所以極大地改善了原來放療所造成的胃腸道炎癥，其放療后的不良反應(yīng)也較傳統(tǒng)放療要小得多，而且還隨時根據(jù)CT情況調(diào)整治療計劃。由于這僅是20世紀90年代末期開展的技術(shù)，所以還未見完整的有關(guān)病人生存率等臨床分析報告，但目前應(yīng)用已取得良好開端，并將是今后放療的發(fā)展方向。其缺點是費用較一般放療昂貴，設(shè)備要求高。但隨著技術(shù)的進一步發(fā)展，會越來越普及。為取得這一治療的良好效果，需有一定的前提支持。特別是有黃疸的病人，應(yīng)先行內(nèi)科或外科減黃治療，并予以適當(dāng)營養(yǎng)支持后，再進行此項療法。
單純的放療依然還不能取得較好的結(jié)果，最好還需結(jié)合放射治療后的化療。歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)近來公布了一項隨機調(diào)查顯示，在一組經(jīng)切除手術(shù)后總照射劑量為4000cGy下，給予氟尿嘧啶500mg/m2，3次/d，在放療結(jié)束后再用2年，治療組2年生存率是43%，對照組是18%。說明了放療結(jié)合化療有明顯的療效。
(2)化療：對不能手術(shù)切除的胰腺癌，或者為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，均可進行化學(xué)治療。對胰腺癌的化學(xué)治療是期望著能降低術(shù)后癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。
①單藥化療常用的有：
A.氟尿嘧啶(5-FU)：10～12mg/kg，靜脈滴注，1次/d，連用3～5天后改為5～10mg/kg，總劑量8～12g為1個療程。因氟尿嘧啶(5-FU)的半衰期(T1/2)短，認為使用較低劑量，并延長滴注時間可提高療效，減少毒副反應(yīng)。
B.絲裂霉素(MMC)：4～6mg/次，靜脈注射，1次/周。療效與氟尿嘧啶(5-FU)相近。骨髓抑制是其主要副作用。
C. 鏈佐星(鏈脲霉素)：為亞硝脲類。每天15mg/kg，靜脈注射，連續(xù)5天，每2～4周為1個療程。有效率為11%。
D.多柔比星(阿霉素)和表柔比星(表阿霉素)：30～50mg/m2，靜脈注射，3～4周重復(fù)1次。主要副反應(yīng)為心肌毒性和骨髓抑制，嚴重者可發(fā)生心力衰竭。表柔比星(表阿霉素)對心肌的毒性較輕。
E.紫杉醇(paclitacel)：是一種新型的抗微管劑，作用于M期和G2期細胞。最近有試用于治療胰腺癌。175mg/m2，3h內(nèi)靜脈滴注完畢，每3周重復(fù)，共5個周期。為預(yù)防過敏反應(yīng)，需在用藥前12h和6h口服地塞米松10～20mg，以及30min前靜脈滴注苯海拉明50mg。泰素蒂(taxotere)為人工半合成品，效用較紫杉醇約高2倍。
F.吉西他濱(gemcitabine)：為雙氟脫氧胞苷，在細胞內(nèi)活化后，通過抑制核苷酸還原酶和摻入DNA鏈中阻止其繼續(xù)延長引起細胞凋亡。主要作用于S期細胞。劑量為1000mg/m2(體表面積)，于30min內(nèi)靜脈滴注，1次/周，連續(xù)3周。每4周重復(fù)。初步結(jié)果顯示可使癥狀改善，生存期延長，值得進一步研究。
②聯(lián)合化療：胰腺癌對化療不敏感，單藥治療效果不佳。聯(lián)合化療可減少腫瘤的耐藥性，提高療效。但對延長生存期仍不理想。
A.FAM方案：氟尿嘧啶(5-Fu) 600mg/m2，第2，5，6周各1次靜脈注射;絲裂霉素(MMC)10mg/m2，第1周靜脈注射;多柔比星(ADM)20mg/m2，第1，5周靜脈注射各1次。
B.SMF方案：STZ 1.0mg/m2,第1，8，29，36天各1次，靜脈注射;絲裂霉素(MMC)第1天靜脈注射;氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，第1，8，29，36天靜脈滴注。8周后重復(fù)。
C.FAD方案：表柔比星(EADM) 40mg/m2，第1天靜脈滴注;順鉑(cisplatin，DDP)20 mg/m2，第1～5天靜脈滴注;氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，第1～5天靜脈滴注。
③介入化療：動脈插管灌注化療可大大提高腫瘤組織中的藥物濃度，減輕全身用藥的毒副反應(yīng)。并可將導(dǎo)管長期留置于體內(nèi)，與植入皮下的灌注泵連接，通過灌注泵反復(fù)給藥，提高療效。
(3)生物治療：生物治療包括了免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學(xué)研究的飛速發(fā)展，這將是最具有挑戰(zhàn)性的研究，因為像胰腺癌這樣的難治腫瘤，必須發(fā)展一些全新的方法來治療。
①基因治療：基因治療方興未艾，但多數(shù)仍然停留在臨床前期，少有進入臨床Ⅰ期或Ⅱ期試驗。隨著分子生物技術(shù)和基因工程等相關(guān)學(xué)科的飛速發(fā)展，基因治療已成為腫瘤治療中的一個重要研究領(lǐng)域。關(guān)于胰腺癌的基因治療，目前尚處于實驗階段。基因治療的靶目標有多種，較新的一種方法是靶向細胞循環(huán)的過程，如應(yīng)用P21WAF-1基因及腺病毒載體。P21WAF-1蛋白是一種重要的細胞循環(huán)抑制因子，體外實驗顯示，用腺病毒載體構(gòu)建的P21WAF-1基因(rAD-P21)感染培養(yǎng)細胞，可使細胞增殖停留在G0/G1期，具有明顯的生長抑制作用，這種作用還有劑量依賴作用。然而，這種病毒載體存在著進入細胞的轉(zhuǎn)導(dǎo)率低和嚴重的宿主反應(yīng)。限制性復(fù)制病毒，如G207可轉(zhuǎn)變這種腺病毒或反轉(zhuǎn)錄病毒載體，使之成為只在特定細胞類型如癌細胞中復(fù)制。G207是皰疹病毒的突變型，這種特異的突變確保病毒在靶細胞中復(fù)制，從而發(fā)揮出特異基因治療的作用。一方面，應(yīng)用該載體攜帶像P21這種細胞增殖抑制作用;另一方面可攜帶像Hs-tK這樣的自殺基因。
另外一種基于胰腺癌表達基因的治療方式就是利用RAS癌基因的特點。過去10年里，對RAS基因及其編碼的蛋白有較充分的研究。RAS蛋白是GDP膜結(jié)合蛋白，它起到一個有絲分裂信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的分子開關(guān)的作用，RAS基因的突變可持續(xù)激活這一作用，而這種突變發(fā)生在大約90%的胰腺癌中，造成細胞的持續(xù)增殖。RAS蛋白需要一種在翻譯后的一個15碳的法呢基(farnesyl)基團，以使它能與細胞膜結(jié)合，如果該基團被阻斷，將使突變的RAS蛋白不能結(jié)合在細胞膜上并保持失活。法呢基轉(zhuǎn)移酶抑制因子，可使法呢基這一有機基團失活，從而達到讓RAS蛋白失活，各種法呢基轉(zhuǎn)移酶抑制因子已經(jīng)被人工合成，并在體內(nèi)體外均有活性，已經(jīng)被制成藥物于1998年進入臨床，可持續(xù)口服且有較小的毒性，胰腺癌是這種藥物的首選目標，因為胰腺癌有很高的RAS基因的表達和突變。
主要包括下列幾個方面：
A.野生型抑癌基因p53，p16，視網(wǎng)膜母細胞瘤(retinoblastona，Rb)基因等的轉(zhuǎn)移：通過將上述抑癌基因轉(zhuǎn)導(dǎo)入胰腺癌細胞內(nèi)，誘導(dǎo)細胞凋亡，抑制癌細胞生長。
B.引入自殺基因：利用病毒或細菌所具有的某些藥物代謝基因?qū)胍认侔┘毎瑥亩鴮⒁恍┗衔镛D(zhuǎn)化為具有細胞毒作用的代謝產(chǎn)物，以殺傷腫瘤細胞。如單純皰疹病毒(HSV)TK基因編碼的腺苷激酶能將腺苷類似物丙氧鳥苷(ganciclovir，GCV)磷酸化后存在細胞內(nèi)進一步代謝為三磷酸化合物，通過抑制氟胞嘧啶聚合酶或競爭性摻入DNA，使DNA生成終止;大腸桿菌胞嘧啶脫氨酶(Ec-CD)基因，可將5-氟胞嘧啶轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶，抑制KNA與DNA的合成。大腸桿菌硝基還原酶(Ec-witroreductase)基因可將硝基苯氮丙類化合物(CB1954)還原成具有細胞毒作用的G-羥氨延生物。
C.反義核酸技術(shù)：針對腫瘤細胞表達的癌基因序列，人工合成與之互補的DNA或RNA片段，轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)降低或休止其表達。反ak-ras可抑制胰腺癌細胞的增殖。
D.免疫基因轉(zhuǎn)導(dǎo)：將阿白地介素(白細胞介素-2)、白細胞介素-12(IL-2、IL-12)、腫瘤增殖因子(TNF)等細胞因子基因轉(zhuǎn)移，修飾腫瘤細胞，增強機體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。
由于腫瘤細胞的發(fā)生是由多種基因參與，復(fù)雜作用的結(jié)果，單純導(dǎo)入某一種基因尚不足于取得滿意的治療效果。
②免疫治療：應(yīng)用免疫制劑，增強機體的免疫功能，是綜合治療的一部分。目前常用的非特異性免疫制劑有OK-432、胸腺素、干擾素、阿地白介素白(細胞介素-2)等。作為一種潛在的治療系統(tǒng)可能會優(yōu)于放療和化療，因為它能產(chǎn)生特異的抗腫瘤作用而不損害正常組織。抗腫瘤免疫可分為主動免疫和被動免疫，腫瘤疫苗就是一種免疫治療的方式，產(chǎn)生主動免疫和免疫應(yīng)答的放大，并不斷增強免疫記憶。由于腫瘤的發(fā)生主要是免疫低下，抗腫瘤免疫的目的就是提高機體自身的免疫功能。
在腫瘤疫苗中，首先采用的是完全腫瘤細胞疫苗，即將完整的腫瘤細胞作為抗原，因為目前還不完全清楚胰腺癌細胞中到底哪一種蛋白可以被免疫系統(tǒng)識別，所以只能把完整細胞作為抗原來源。它有兩種方式：一是對腫瘤細胞進行修飾來表達細胞因子，以吸引抗原提呈細胞(APC)如巨噬細胞和樹突狀細胞等到達腫瘤細胞，這些APC還有能力激活T輔助淋巴細胞和T殺傷淋巴細胞;第二種方式是對腫瘤細胞進行修飾使之表達共刺激因子，直接激活殺傷T淋巴細胞。這兩種方式均已進行臨床前期試驗。但它們有一些限制和技術(shù)困難，一是在體外很難分離和擴增能夠用于疫苗的自身腫瘤細胞;二是自身腫瘤疫苗只能針對每個病人個體而不能廣泛用于患同一種癌的不同病人，因而代價也是非常昂貴，不能大規(guī)模生產(chǎn)，因此上述兩種方式并沒完全用于臨床。為了克服這一缺陷，人們發(fā)展出異種疫苗(allogeneic vaccine)，就是對腫瘤細胞進行修飾使之表達粒細胞集落刺激因子(GM-CSF)。由于GM-CSF能吸引并介導(dǎo)APC來激活T殺傷和T輔助淋巴細胞，達到激活免疫系統(tǒng)的功能。
(4)其他療法：溫?zé)岑煼ㄊ歉鶕?jù)腫瘤細胞在酸性環(huán)境中對熱的敏感性較高，腫瘤內(nèi)由于厭氧代謝，呈現(xiàn)酸性傾向。胰腺癌屬于對放化療敏感性低的低氧性腫瘤，但對熱敏感性增高。近年來由于技術(shù)上的改進，使得溫?zé)岑煼ǖ玫搅藨?yīng)用。常用的溫度是44℃。但還需對加溫和測溫方法加以改進。
4.對癥支持治療 胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出現(xiàn)脂肪瀉者，可于餐中服用胰酶制劑以幫助消化。對頑固性腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥，包括阿片類鎮(zhèn)痛劑;必要時用50%～75%乙醇行腹腔神經(jīng)叢注射或交感神經(jīng)切除術(shù)。放療可使部分患者疼痛緩解。還應(yīng)加強營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。
(二)預(yù)后
胰腺癌是一高度惡性的腫瘤，預(yù)后極差，盡管在過去的50年中付出了很大的努力，但在提高胰腺癌生存率方面并未取得較大進展。未接受治療的胰腺癌病人的生存期約4個月，接受旁路手術(shù)治療的病人生存期約7個月，切除手術(shù)后病人一般能生存16個月。美國國立衛(wèi)生研究院報告，胰腺癌總體1年生存率為8%，5年生存率為3%，中位生存期僅2～3個月。我國外科的統(tǒng)計資料顯示，5年生存率僅為5%左右。早期診斷和早期治療是提高和改善胰腺癌預(yù)后的關(guān)鍵，有資料顯示早期徹底根治腫瘤，5年生存率可>20%。若腫瘤局限于胰頭部(≤2cm)，施行胰腺全切除術(shù)或Whipple手術(shù)可有15%～20%的5年生存率。手術(shù)后應(yīng)用放化療等輔助治療可提高生存率。對手術(shù)輔助化療并加用放療的患者，其2年生存率可達40%。
雖然近年來針對胰腺癌的影像學(xué)診斷技術(shù)和分子生物學(xué)檢測手段取得了一定的進展，但其早期診斷問題遠未解決。85%的病人就診時已屬晚期，臨床確診的病例中只有10%～15%的患者有手術(shù)切除的機會，其中能根治者僅為5%～7.5%，因此中晚期胰腺癌的治療是臨床工作中必須正視的現(xiàn)實問題。另據(jù)美國的調(diào)查統(tǒng)計顯示，胰腺癌總的手術(shù)切除率和5年生存率在過去20年中無顯著變化，面對如此嚴峻的現(xiàn)實，不得不承認，在人類跨入21世紀的今天，對胰腺癌的診斷和治療，醫(yī)務(wù)工作者仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)。如何在現(xiàn)有條件下提高胰腺癌的早期診斷率，加強綜合治療，改善預(yù)后，需要我們更加重視并進一步努力。
胰腺癌應(yīng)與胃部疾病、黃疸型肝炎、膽石癥、膽囊炎、原發(fā)性肝癌、急性胰腺炎、壺腹癌、膽囊癌等病進行鑒別。
1.各種慢性胃部疾病：胃部疾患可有腹部疼痛，但腹痛多與飲食有關(guān)，黃疸少見，利用X線鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查不難作出鑒別。
2.黃疸型肝炎：初起兩者易混淆，但肝炎有接觸史，經(jīng)動態(tài)觀察，黃疸初起時血清轉(zhuǎn)氨酶增高，黃疸多在2～3周后逐漸消退，血清堿性磷酸酶多不高。
3.膽石癥、膽囊炎：腹痛呈陣發(fā)性絞痛，急性發(fā)作時常有發(fā)熱和白細胞增高，黃疸多在短期內(nèi)消退或有波動，無明顯體重減輕。
4.原發(fā)性肝癌：常有肝炎或肝硬化病史、血清甲胎蛋白陽性，先有肝腫大，黃疸在后期出現(xiàn)，腹痛不因體位改變而變化，超聲和放射性核素掃描可發(fā)現(xiàn)肝占位性病變。
5.急慢性胰腺炎：急性胰腺炎多有暴飲暴食史，病情發(fā)作急驟，血白細胞、血尿淀粉酶升高。慢性胰腺炎可以出現(xiàn)胰腺腫塊(假囊腫)和黃疸，酷似胰腺癌，而胰腺深部癌壓迫胰管也可以引起胰腺周圍組織的慢性炎癥。腹部X線平片發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化點對診斷慢性胰腺炎有幫助但有些病例經(jīng)各種檢查有時也難鑒別，可在剖腹探查手術(shù)中用極細穿刺針作胰腺穿刺活檢，以助鑒別。
6.壺腹周圍癌：壺腹周圍癌比胰頭癌少見，病起多驟然，也有黃疸、消瘦、皮癢、消化道出血等癥狀。而壺腹癌開始為息肉樣突起，癌本身質(zhì)地軟而有彈性，故引起的黃疸常呈波動性;腹痛不顯著，常并發(fā)膽囊炎，反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱較多見。但兩者鑒別仍較困難，要結(jié)合超聲和CT來提高確診率。壺腹癌的切除率在75%以上，術(shù)后5年存活率較胰頭癌高。
上述癥狀均需與消化道的其他疾病相鑒別，尤其是慢性胰腺炎，特別是腹痛的鑒別，因為二者均有腹痛及消瘦、乏力等。已有將胰腺的慢性炎癥當(dāng)作癌癥診斷和治療，也有反過來將癌癥誤診為炎癥，所以要結(jié)合其他檢查來鑒別這些癥狀。
在鑒別診斷上，胰腺癌的早期癥狀可與常見的肝膽、胃腸疾病相混淆，如果經(jīng)對癥治療后癥狀不緩解或逐漸加重者，應(yīng)針對胰腺癌進一步進行各種檢查，以排除或早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌。
如出現(xiàn)腹部隱痛或飽脹不適，應(yīng)與慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎等相鑒別。當(dāng)出現(xiàn)黃疸時，應(yīng)首先區(qū)別黃疸性質(zhì)。如B超檢查肝內(nèi)外膽管無擴張，應(yīng)查“三抗”及肝功能，排除肝炎可能。如系肝外膽管阻塞時要與膽總管下端結(jié)石、膽道良性狹窄、慢性胰腺炎、壺腹癌、膽管癌鑒別，需要時可檢查CT及ERCP，以明確膽道擴張的程度和病變的部位、性質(zhì)。如出現(xiàn)胰腺區(qū)腫塊時，應(yīng)與腹膜后腫瘤、腎腫瘤、胃癌、胰腺區(qū)淋巴結(jié)腫大相鑒別。
1.慢性胰腺炎 以緩起的上腹部脹滿不適、消化不良、腹瀉、納差、消瘦等為主要臨床表現(xiàn)的慢性胰腺炎須與胰腺癌鑒別。慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反復(fù)的急性發(fā)作史，腹瀉(或脂肪下痢)較著，而黃疸少見，病情亦不是進行性加重及惡化。如X線腹部平片或B型超聲和CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺部位的鈣化點，則有助于慢性胰腺炎的診斷。有時鑒別仍較困難，即使在手術(shù)中慢性胰腺炎的胰腺亦可堅硬如石，或呈結(jié)節(jié)樣改變。若在剖腹探查而鑒別仍有困難時，則需進一步作深部細針穿刺或胰腺活組織檢查加以鑒別。
2.癌和膽總管癌 膽總管、Vater’s壺腹和胰頭三者的解剖位置鄰近，三者發(fā)生的癌腫臨床表現(xiàn)十分相似，但在外科手術(shù)療效和預(yù)后方面存在明顯差異，故鑒別診斷十分必要，但是應(yīng)該明確指出壺腹周圍癌的發(fā)病率遠比胰腺癌少見。表5為胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管下端結(jié)石的鑒別診斷。
胰腺癌是食療方案
梔子仁枸杞粥
原料：梔子仁5～10克，鮮藕6克(或藕節(jié)10―15節(jié))，白茅根30克，枸杞40克，粳米130克。
制作方法：將梔子仁、藕節(jié)、白茅根、枸杞裝入紗布袋內(nèi)扎緊，加水煮煎藥汁。粳米下鍋，下人藥汁、清水，燒沸，小火煮爛成稀粥，可加蜂蜜適量調(diào)味，即可。
功效：清熱利濕，涼血止血，除煩止渴。
適應(yīng)癥：用于胰腺癌，脅肋部脹滿腹痛，腹部有塊，食欲差、面色少華、倦怠無力，低熱、衄血、出血者。</
